小青龍湯解析

小青龍湯解析

小青龍湯的條文：

．傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）

．傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）

．病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。《金匱要略．痰飲咳嗽病脈證並治第十二》

．咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。《金匱要略．痰飲咳嗽病脈證並治第十二》

．婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。《金匱要略．婦人雜病脈證並治第二十二》

小青龍湯組成：

麻黃去節9克（3兩）、桂枝去皮9克（3兩）、白芍9克（3兩）、炙甘草9克（3兩）、乾薑9克（3兩）、細辛9克（3兩）、半夏9克（半升）、五味子9克（半升）

解析：

從組成來看，小青龍湯在解肺脈風寒（麻黃、桂枝）&腎脈風寒（麻黃、桂枝、細辛），又加了收澀藥（對治「散」字病機）五味子（收澀，歸經肺腎）。

脈象散脈明顯時，補藥中要稍加收澀。（之後會放上散脈處理的實際病歷）→「散」字病機在脈象上的表現與處理。

那「散」字病機在外候的表現呢？仲景的小青龍湯提供了一個線索，小青龍湯的組成有對治肺脈腎脈風寒的偏性藥物（麻黃、桂枝、細辛），這樣脈象上就不存在肺脈與腎脈有散脈的可能性，而張仲景在此方用五味子收澀的用意，就是要對治「散」字病機表現出來的外候（而不是「散」字病機在脈象上的表現）。

那就來看條文裡關於外候的描述，出現較多次的字詞有：心下有水氣、咳、喘；以小青龍湯配製的重量來看，是咳喘中重症，包括氣喘不止的病人，可能伴痰多、口水多之類的（心下有水氣），大概包括胸腔內科加護病房喘個不停一直打類固醇的患者這一類的。

張仲景立了方又用了幾段條文描述，也許小青龍湯方是一個重要的臨床現象表達，那就是上面幾段的內容：外候表現出「散」字病機存在而需加收澀藥。

另有一種可能性，脈象病機組合：肺脈風寒+腎陽脈風寒+腎陰脈散脈，這也吻合小青龍湯方的組成基本原理，因為五味子可補腎陰脈又兼收澀。→只是這個狀況個人的看法是這邊應用熟地（多）+五味子（少）會比較適宜，用收澀偏性補散脈是輔助用；這個可能性也可以跟上面一起合看，腎陰脈散脈（需補腎陰+收澀），外候又確定有散字病機的表現存在，單用一味五味子應該無妨。

還有一種較單純的可能性（感謝甄醫師與元毓醫師的交流內容），就是那個年代，面對咳嗽患者都會稍加五味子這樣；如下面重引號內容。

少陰病條文：

『少陰病，二、三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沈重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

真武湯方=茯苓三兩+芍藥三兩+生薑三兩（切）+白朮二兩+附子一枚（炮，去皮，破八片）；右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加乾薑二兩。若嘔者，去附子加生薑，足成前半觔。』

三種臨床現象（上面的粗體字）都符合小青龍湯配置的存在，遇到符合的臨床場景拿出來用時，可以的話盡量留下紀錄，一個經驗可以給很多醫師消化吸收，這樣比較好。

近二千年來，小青龍湯裡加一味五味子的用意到底為何？持續是一個爭議點，這篇看能不能給大家幫點小忙。