病機醫學與科技醫學

平脈的範圍 平脈是一個範圍，而不是一個嚴格的標準，一言以蔽之，就是可以不去處理的脈象呈現。 平脈範圍的特色就是沒有特色：不怎麼滑、不怎麼緩、不怎麼有力、不怎麼無力、似有微弱線型、完全沒有線型、好像有點澀好像沒有……；這些都算是在平脈範圍內的特色，常常不需處理，除非有明顯外候伴隨才需處理。 沒有平脈範圍的概念會遇到一些狀況：不怎麼有力就判定虛→忌諱攻藥而投鼠忌器、不怎麼無力就判定火氣大→害怕一補就上火、一點點微弱細線型就判定陰虛→想找線索套招希望能命中而沒有好好分析過陰虛病機的長相。 在探討各個脈型所能呈現的病機範圍之前，要先有平脈範圍的概念放在腦中→有很多脈型是不需處理的。 要確認平脈範圍的方法，就是把過的脈人次要夠多，如果沒有環境可以大量接觸到患者，那就先時時把自己的脈，觀察各種狀況下脈象的表現開始，比如：吃飯後、排便時、剛起床、進入工作狀況心流神馳時、運動完……等等。

畫脈圖的意義 真正的重點是：畫出待會開藥時需要考慮的病機資訊，剩下的都不要，不是畫脈形。 實務上大部分的患者脈象都不典型，比如光是滑脈除了表面圓弧外還有很多可以的長相：方形的圓弧、尖尖的圓弧、扁平的圓弧、範圍小的圓弧、範圍大的圓弧……→雖然有這麼多種變化，但我們只給一個滑脈的圖案來表示需要考慮的病機就好，我們要做的是畫出圖案代表著等一下開藥要考慮的病機範圍。 脈象是會隨著身體的狀況不斷變化，變化是連續的，病機初始表現的小變化小徵象不見得會持續衍變到需要處理的程度，這種脈象上的小變化小徵象要捨棄，因為常常會消失（或說自己好）。 把脈畫脈圖的重點在過濾資訊而不是收集資訊。 有時候還要畫上之後患者復診時需要觀察的脈象變化。

脈象的內外側 這個可分兩個部分討論：脈象靠近脈部的外側或靠近脈部的內側、脈象的內側與外側 第一個討論部分 ：脈象靠近脈部的外側（骨邊）或靠近脈部的內側（筋邊）。 脈象靠近脈部的外側（骨邊）或靠近脈部的內側（筋邊），沒代表特定病機現象，沒意義。 脈象也有可能這次偏脈部的內側，下次偏脈部的外側，下下次在脈部的中間，一樣沒有病機現象的意義，這些差異不是病機現象造成的，不用理它。 舉個例子，第二層浮滑脈的存在所代表的病機現象，不因為這個第二層浮滑脈靠近脈部的外側（骨邊）或是靠近脈部的內側（筋邊）而有不同或增刪。 文魁脈學裡，把脈象靠近脈部的內側，或靠近脈部的外側分病機：臟與腑，其實這沒意義；文魁脈學整本書都很有價值，就這邊有問題，沒道理清朝御醫等級的研究水平，其它內容都比對得很優秀，就在這邊比對不出來。←個人以為，這是這一行的陋習現象，不是在著作裡面缺一些重要的東西（如毒脈的描述），就是多一些有的沒的，比方說：諸般神神鬼鬼的神鬼傳奇（ex：醫宗金鑒、徐靈胎…），或是像這邊文魁脈學把脈部內外分病機有別臟與腑（也許是有意為之）……這都是不需要的。 第二個討論部分 ：脈象的外側（骨邊）與脈象的內側（大筋邊），這有可能長相不一樣。 一部脈象，有可能靠近外側是滑脈（脈部整體圓滑狀，外側邊緣不明顯），另一邊內側有弦細狀，若兩側都明顯，則兩側代表病機都採用，若只有一側特徵較明顯，則只採用一側病機。 舉個例子來說比較明確，風熱夾風寒的脈象，可以是浮滑兼兩側弦細明顯、浮滑中間一條明顯細線穿過、浮滑脈而內側邊緣弦細明顯、浮滑脈而外側邊緣弦細明顯。 有二個小重點： 有時候脈象的明顯病機特徵會依靠著大筋旁邊，比如把脈時在右關第二層筋與骨中間是虛小脈而在筋旁邊（內側）是弦細帶稍緊，那麼在筋與骨中間的虛小脈是相對不明顯的特徵，要忽略（因為把脈的目標是把病機現象的明顯特徵找出來，不明顯的就忽略，有更明顯的脈象時，虛小脈要被忽略）。 有時候兩寸（左右都有可能）第一層的浮滑脈會在筋旁（內側），甚至稍上魚兼浮在筋上，這個實際上是病機現象的表現，就右寸風熱或左寸風熱，找幾個外候是短期外感的患者，且寸部浮滑在內側筋上，在病歷上稍加標誌，治療後比對一下就清楚了。 其它文章有討論到 脈的深淺（浮中沈定位） 相關內容、 脈的前後（寸關尺） 相關內容，這篇討論的是脈的內側（筋邊）與外側（骨邊）的相關內容。

前面解釋了「舉按尋」裡面的「舉」和「按」，這篇來講「尋」。 把脈時，「舉」和「按」的動作都確定有做到了後，可以得到一個狀況：六部寸關尺的每一部哪一層有明顯的病機所造成的脈象需要被觀察到。（小複習，舉就是確認寸關尺的佈指分布，按就是按到骨頭開始向上放開以背景環境分五層看哪一層有脈象） 這時，接下來要做的就是定這個明顯脈象的性質。 包括：一、力道的大小；二、脈形的確認；三、兩種病機混合的脈象時，兩種病機彼此間的比例關係。 這邊稍解釋一下。 一、力道的大小，之後會專篇解釋，這裡提一下，最大重點是力道圖案標示的掌握要配合開藥，常見問題是標示力道的圖案太多種，太多種就容易治絲益棼去了！ 二、脈形的確認，這裡要詳述；有一個常見的狀況，「舉」「按」動作後右關第二層有東西，這時要確認它的明顯性質：因為第二層仍是有一個深淺範圍的，這時我們要做的動作是在這個右關第二層輕輕地慢慢地往上放（類似在 尋 這個右關第二層），在某個位置，脈象的明顯特徵就表現出來了。 比如：初確認右關第二層有東西似虛小脈，經過上述的動作，明顯的弦細脈就被觀察出來；  又比如：脈象似有黏意，經過上述的動作，明顯黏脈就出現在指下； 由於把脈的目標是觀察出明顯的病機特徵，上面的動作其實很重要。補充 補充一個重點，有時候不是輕輕往上放，有時候是重新把脈，目標就是要找出最脈象中最明顯的病機表現。 三、兩種病機混合的脈象時，兩種病機彼此間的比例關係。 比如：患者主訴腹不適腹痛，經過舉按尋的動作脈象確定為溼熱毒同時存在，大劑秦皮丟下去（不用黃連是因為大劑黃連有些人會吃不下），患者復診表示有好轉，只是還沒完全結束，詳細確認脈象後，此次脈象為溼熱不帶毒、溼毒為主稍夾熱、熱症明顯稍夾毒不帶溼……這個狀況判斷及處理只能依據脈象來調整（石膏、茯苓、蒲公英的各種比例組合←這是組合拳，原則上對單一脈部的脈象不得已才用組合拳，這裡是要配合比例才使用）；所以指頭停在這邊確定病機彼此間的比例關係在某些狀況其實很重要。 這篇講的是「舉按尋」裡面的「尋」。 基本動作舉按尋講完後，接下來會開始講脈象。 

寸關尺的位置，常見的定義範圍有二種： 第一種：腕橫紋定寸部邊緣 第二種：高骨定關 先討論第一種：腕橫紋定寸部邊緣；常常沒問題，但是有時候腕橫紋有很多條，是最上面那條還是最下面那條會有疑惑；或說是最明顯那條，但有的人沒有最明顯那條，只有多條同等明顯；或說是屈腕時最明顯那條，但有時候屈腕時最明顯那條腕橫紋和腕關節平放時最明顯那條是不一樣的；諸多紛擾，莫衷一是，怎麼解決呢？下面再說。 再討論一下第二種：高骨定關；一個偶爾會見到的狀況是有的患者高骨旁邊就有一個很明顯的浮滑脈，這時如果用上面的第一種標準，一個很明顯的浮滑脈落在寸部與關部間而沒有明顯地把脈象把出來，實在說不過去，而且用藥下去，是會有療效的（這個就大家試試看）；有的患者就是要高骨定關。 上面的二種狀況都存在時，不就沒有一個統一的標準？其實是有的，就是 脈象表現最明顯的寸關尺位置排列 ，有的人最明顯的位置是腕橫紋最上面的那條為寸部邊緣，有的人最明顯位置是腕橫紋最明顯的那條為寸部邊緣，有的人最明顯位置是屈腕時最明顯的那條為寸部邊緣，有的人最明顯的位置是腕橫紋最下面的那條為寸部邊緣，有的人是高骨定關部；就看哪個標準最明顯當下就用那個標準。 把脈時第一步驟要先確定寸關尺的位置，標準就是 脈象表現最明顯的寸關尺位置排列 ，這就是舉按尋裡面說的：「舉」。 實際操作上，最常見的是靠近手掌的腕橫紋定寸部邊緣，或是高骨定關；不過舉一個比較麻煩的例子解釋一下，先三指浮取，觀察一下高骨旁有沒有浮滑，有就是高骨定關；沒有，好，那就以最靠近手掌腕橫紋定寸部邊緣開始，把到一半，發現右寸第三層的弦細脈只有下半部有（或說是靠近關部的半側有），這不是一個常見狀況，好，那移動一下寸關尺的位置，以第二靠近手掌的腕橫紋定寸部邊緣重新開始，…… 個人剛開始觀察脈象的初期，也是照一個標準乖乖的紀錄，可總是偶爾會遇到例如左關第三層靠掌部的半側是滑、靠肘部半側是虛的脈象，這種狀況總是不若滑脈就在脈部中間來得好處理，直到有天突發奇想，也許寸關尺的位置是不固定的，開始在把到不明顯脈象時會橫移寸關尺的位置，之後把脈就又簡單了一些。 上面討論的全是不同病人的寸關尺位置會不一樣，那有沒有可能同一個患者的寸關尺位置會變動？實務上當一個中醫師開始把高骨定關的患者在病歷的任意空白處標記下來免得下次來又要重找一次時，有一天，他覺得狀況不對，這次好像應該是要腕橫紋定寸部邊緣，而患...

把脈的目標是過濾資訊 把脈的目標其實是過濾資訊，不是收集資訊。 脈象的變化是連續型態的，任何變化的初始都是小變化，很多小變化不理它過個幾分鐘幾小時甚至幾天就會恢復常態，有些小變化因為病機的持續存在而衍生明顯的變化（有的衍生速度快幾分鐘或幾小時，有的衍生速度慢要幾個月甚至好幾年），我們要找的是病機所造成的明顯變化，而不是雜七雜八的小變化。 這就是標準模型要存在的原因，就是要有到這個標準狀況，我們才採納為可能是主要病機選項。例如：滑脈最少可分為曲率小、曲率正圓、曲率大似橢圓尖端；大部分情況下，指下曲率小的小圓滑通常頂多是小病機或是可以忽視的小變化而已，而把到曲率大似橢圓尖端的滑脈您很難不重視它（不過有時候曲率小的小圓滑在外候明顯時會有病機上的意義是病機現象造成的，這個之後再討論）。 這就是為什麼把脈要從第五層開始→再往上觀察第四層→再觀察第三層→再觀察第二層→再觀察第一層；因為從上往下壓，會有一堆小變化殘存於指感而不利判斷真正重要病機造成的明顯脈象。 把脈時，指頭按下去，在脈象是客觀存在的前提下，其實每個人指下所受到的感覺是一樣的，只是如果目標放在收集資訊，那大家就容易紀錄出不一樣的資訊；修正成目標是過濾資訊，不明顯的小變化稍微標記或甚至不理它，那大家的大方向就會趨於一致了。 不明顯的小變化有個特色，就是常常會變來變去，或說是常常有又常常消失。 很多講脈的書都會順道提到跟神通有關的脈、跟靈有關的脈、跟命理有關的脈、跟風水有關的脈……多不勝數，其實就是在這些小變化上面穿鑿附會罷了，沒什麼實質的意義。

把脈的深淺定義 脈部分為右手寸關尺，左手寸關尺，共六部，每一部要把五層。 而這個五層的掌握有許多不確定性，比方說每個醫師的指力不一樣（一樣都是第五層力氣小的醫師就是要比較用力），每個患者手臂的厚薄不一樣、彈性不一樣，睡飽飽來上班的上午診和運動完再來上班的晚上診同一個醫師的手指力度也會不一樣。 經過觀察，其實是可以有一個固定的標準。 每一層的指下環境其實不一樣。 第五層：壓到骨頭 第四層：骨頭上面 第三層：肉最多的地方 第二層：肉和皮膚中間 第一層：皮膚層 所以實際上是可以不管上述的不確定因素，而直接去觀察脈象是處在這五層環境的哪一層或哪幾層了。 這樣下指就少了一些疑惑也少了一個卡點了，也就方便溝通許多了。 這就是舉按尋裡面所稱的：「按」。 給大家參考一下！ 其它文章有討論到 脈位的前後（寸關尺） 相關內容、 脈位的內側（筋邊）與外側（骨邊） 的相關內容，這篇討論的是脈位的深淺（浮中沈定位）相關內容。