病機醫學與科技醫學

滑脈 滑脈就是指下脈象貌似一個弧，或說是像一個球的表面（球面），球可以是彈珠、撞球、滾珠等曲率不同的球面。 滑脈球面的曲率不同，在病機的判斷上有意義，相同力道相同俯視面積（滑脈佔的面積）條件下，曲率大的滑脈（比較突的），與曲率小的滑脈（比較扁平的滑脈）相比較，曲率大的滑脈用藥比例要較大。 雖然要分出曲率大小，但是只需要二個圖型就夠用了，一樣的原則，就是分出明顯的特徵就好，（把脈是過濾資訊不是收集資訊，所有的動作都是為了好好開藥，利用藥物的偏性，把患者身上的病機現象處理好）。 滑脈從上往下俯視會有各種形狀，有圓的、方型的、菱型的、長條型的…等等。 滑脈掌握的難處在於跟其它脈象的複合，例如長條型的滑脈，就只是滑脈，有的人只要把到長條型的滑脈就一律判斷為有夾陰虛、或有夾風寒，長條型滑脈可以夾弦細脈，只是邊緣要更明顯一點，光形狀不足以表示病機有存在（因為我們要找的是明顯的特徵）。 還有就是滑脈和緩脈會複合表現，緩滑脈會需要判斷彼此明顯的程度，而確定病機的比例大小來據此用藥。 滑小脈，滑脈寬度小無力或稍無力→滑小無力或滑小稍無力脈，外候符合時，是血虛生熱，在肝脈用白芍，在脾胃脈用大棗+知母；滑脈寬度小力道正常→先視為滑脈處理後續再觀察。 滑脈的病機範圍：風熱、火、熱、痰。

傷寒雜病論概略 解析桂枝湯那篇有稍微帶入一些劇情，引入傷寒雜病論是約二千年前張仲景團隊的工作手冊這個概念，之後就不再掰劇情了，不然要導入這個概念就要全部都解析完才總結，這樣太慢了，起了個頭，也許有人就會開始翻書，有這個概念會更容易有心得，小小幫忙一下。 傷寒論雜病論是脈書，不是什麼方書之祖，它的方都是連結到不好解決的臨床場景，之後會一一說明。 書中沒有方的條文也通常是連接著不好處理的臨床場景，這樣做會怎麼樣，那樣做怎麼怎麼不應該；譬如：有的患者不該攻下而攻下會「小便不利，直視失溲」，不該用灸法卻用灸法，會「劇則如驚癇，如瘈瘲」，玩過頭「若火薰之」，一次還好「一逆尚引日」，再繼續就「再逆促命期」。 也可以說書中的方劑不見得都是不好處理的狀況，也許是自己腦補刻意連結到不好處理的醫療場景，不過整本書都可以腦補成絕大部分的內容都是不好處理的醫療場景，那這本書也滿神的，很難說這個現象不是刻意的。 就連烏梅丸都暗示著一個不好處理的臨床狀況。主要是，驅蟲藥裡藥性最平和最常見的而且具補性的就是烏梅了，身上一堆寄生蟲的患者病機表現是虛證為主的患者，其它具攻性的驅蟲藥若要大劑使用，顯然不合適，這時最好的處理方式就是烏梅為主藥。（當然還可以再更腦補一點，其它藥沒有像烏梅這麼常見，缺藥時要記得用烏梅來撐場，有空可以自由發揮。） 書中沒什麼討論到舌診，因為舌診是治療卡住後再來思考有沒有遺漏的病機是表現在舌診上的，實際臨床上舌診是這種角色。 書中：「陽數七，陰數六…」、「從巳至未上…」……等等，這些術數時辰的東西就不知道在幹嘛了，也許是某些針灸治療法的偏性和作息有關係可以對應到某個或某些特定病機。 這樣的方式看這本書就變成：看二千年前世界首屈一指的張仲景醫療團隊如何處理不好處理難解的醫療場景，註定會有收獲而提升水平。 之後會慢慢把書中較重要的心得分享出來。

從桂枝湯稍看技術整體架構 傷寒論和金匱要略是張仲景掛名醫療團隊的工作手冊。 這是個二千年前聞名天下的醫療團隊，背景是漢靈帝末年，三國演義的故事剛剛拉開序幕，同時代的文學造詣已高（例如：煮豆燃豆箕，豆在釜中泣；本是同根生，相煎何太急？），若要把病歷紀載寫得深刻動人詞藻華麗引人入勝，不是難事（張仲景是念過書當過官的），不過傷寒論和金匱要略的內容只有外候症狀、用藥、一些病情過程、一些脈象，就這樣，沒了，跟工作上不相關的內容一律沒有，一副工作使用手冊的樣貌。 如果是個在雲南、瀋陽、甘肅……等相對河南（張仲景團隊所在地）為偏遠地區對醫術有研究興趣的小醫生，湊了一堆盤纏，千里跋涉來到河南，張仲景團隊一看，跑了大江南北，盤纏用光光，誠意頂天又暴表，當然二話不說納入麾下。 然後這個小醫生拿到的第一份學習資料是桂枝湯，這邊就來看看桂枝湯； 桂枝湯組成：桂枝9克、芍藥9克、炙甘草6克、生薑9克、大棗3枚； 第12條：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。 第13條：太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。 第12條和第13條條文有一堆外感症狀，方中桂枝、芍藥、生薑為主藥→心脈、肝脈、脾胃脈都是第二層浮弦細，其中桂枝解心脈第二層浮弦細（仲景團隊判斷為風寒），白芍解肝脈第二層浮弦細（仲景團隊判斷為陰虛），生薑解脾胃脈第二層浮弦細（仲景團隊判斷為脾胃脈風寒）。 弦細脈在第二層要判斷為陰虛或風寒，是這個技術內容中會一直存在的討論議題，仲景團隊的工作手冊桂枝湯及其條文透露出他們是怎麼處理的。 有個判斷小方法是：多部脈偏浮弦細→陰虛比例高，少部脈偏浮弦細→風寒比例高，若三部脈浮弦細，這個方法則卡住。 桂枝湯的配置剛好是三部脈浮弦細，最不好判斷的狀況。 古代交通不便，仲景團隊能顧到的患者群大宗是住附近走路就會到的居民，肝脈第二層弦細判斷為肝陰虛應該是從常常出現的患者病史來決定的。 心脈第二層浮弦細和脾胃脈第二層浮弦細判斷為風寒是從外候來判斷。 上面幾段是討論一下第二層弦細脈，桂枝湯中還有虛實的討論。 方中，桂枝還可以補陽，炙甘草的用量超過緩和藥力的使用劑量→炙甘草對心脈、肺脈、脾胃脈補氣作用發作，大棗緩和補脾胃脈血虛，整帖藥補益力道大於攻伐（解表）力道，而且大很多，算是壓倒性的超過，配合外候一起合參，在虛實的考量補>攻的配置...

技術的整體面貌 基本理論，內容參考之前的文章就好；建構基本理論需滿足一些條件：任何醫療場景都統一適用且具延續性（不能一個病人這次這個法，下次那個學說）、治療卡住或遇到少見狀況能提供思路上策略擬定的基底（不想對病機表現不明顯的患者混過去的話可以在思路上幫到忙，不要套招）、內容要明確簡單（不夠明確不夠簡單就會一直在這部份打轉猶疑，沒辦法堆疊技術累積經驗）；這邊提出的基本理論符合上述特性，對想好好研究醫術的人會節省很多時間，簡單說，流程就是：找出患者有哪些病機→這些病機排一排比例→對應的相關偏性藥物用上去。 技術：技術是建構在基礎理論之上，包括脈象的掌握、各種狀況的問診重點（例如咳嗽患者要問出寒痰病機、熱痰病機、涼燥病機、溫燥病機……等是否存在與彼此間的比重關係）……、各種病機的長相、各種疾病的長相…。 經驗：比較特定場景的狀況，例如頭痛患者久治不癒，要問一下是不是工作壓力大，有時候患者工作壓力大而頭痛，換個工作岡位或工作內容就好了；科中炙甘草1克可緩和藥性，2克開始有補性；……諸如此類。 個人不想對技術或經驗各自界定出明確的定義，因為這個動作其實意義不大又容易變成咬文嚼字，反正這樣寫也夠清楚了。 然後是小招，小招就是儘量收集，例如一些外候的偏方（治香港腳的、治XX皮膚病的……）有時候會有明顯重要性、什麼情況下開個小刀很ok……；小招在某些醫療場景會有畫龍點睛的作用，不過小招的重要性不會蓋過上面的基本功（本末倒置就會變成套招中醫）。 技術的精進就是在基礎理論的架構下，不斷在打磨技術、累積經驗、收集小招這三個項目上花時間下功夫。

弦脈 有時候也稱弦細脈。 可以細如游絲，也可拉緊如弦。 弦細脈不好掌握的地方在於它的細如游絲是多細？其實沒有到接近消失只剩形狀的程度，一堆中醫師連長條形狀（如吸管狀的長條滑脈）的脈象都算有夾弦細脈，這不ok，也表示藥脈症三者的對應工作還沒到位或沒有好好執行。 弦細脈可兼夾任何其它脈象，複合脈的比例要在指頭下確認好，弦細脈兼夾其它脈象，可在其它脈象存在時中間夾一弦細脈，也可在兩旁是弦細脈（這要抓明顯一點才算數，光長條形狀不能算弦細脈存在，花幾個月抓一下就ok了，這是初入門的重大課題，必須搞定，這個不確定好，之後開藥就一直卡，逃避不了的。） 弦細脈表示的病機：風寒、陰虛、氣滯、水飲；使用的藥物參考知音五版中藥學即可。 弦細脈出現時，風寒病機或陰虛病機的判斷常困擾很多人，甚至這個困擾會持續很多年（不過會有這個困擾的中醫師都是想幫助患者解決問題的），判斷方式常是加上外候綜合考量，外候打噴嚏流鼻水這很明顯，但是用外候判斷也常常不明顯，怎麼辦？實際上是儘量，要用對策來週全，比如乾癬患者肝脈第二層弦細，這個是風寒或陰虛呢？綜合其它外候資訊：會不會頭暈、耳鳴、眼睛癢、皮膚乾不乾燥，找出明顯的理由來下決定，例如決定下解風寒3：補陰虛2（提醒一下：下藥的理由都必須是明顯的），這時再反思，若剛剛找出來的理由實際上應是解風寒2：補陰虛3，患者會因此而出狀況嗎？明顯不會（因為理由都很明顯），那就ok，先這樣下藥，之後看變化如何再調整→這才是實際的處理情況，盡量以明顯的資訊來周全處理，把所有可能的狀況都想好。 傷寒論的桂枝湯相關條文就是在討論這個如何處理第二層弦細脈的狀況（有些條文還有其它含義，但最少都包含第二層弦細脈是陰虛或風寒的討論意思），白芍補肝陰，桂枝解心系風寒，一樣都是第二層弦細脈（桂枝湯中桂枝、白芍的份量相等，），遇到了要如何處理？張仲景掛名的醫療團隊，有一些相關條文心得可參考，會有幫助；桂枝湯中陰虛、風寒用藥各半，表示他張仲景團隊也有分不清孰清孰重的狀況，策略上先各半觀察一下。 這樣大家就看得懂為什麼桂枝湯放第一個被討論了，有在接觸脈學的都能切身感受到，第二層弦細脈要判斷陰虛還是風寒？是剛開始接觸一定會面對的重大困擾議題（藥物偏性完全相反），所以桂枝湯被仲景團隊拿來放在第一個討論議題，合情合理，理所當然；仲景團隊也間接告訴大家：我們也有場景是應用先各半下藥再後續觀察的策略。 所以...

毒脈 毒脈自古以來就存在，常常是家傳絕學最後一招保留的藏招，不過坊間還是有一絲絲透露出來，別名黏脈、濁脈。 故名思義，毒脈對應的就是毒字病機，要用有解毒偏性的藥物或食物（綠豆湯、空心菜）來解。 其它脈象的定義，都在脈型上打轉（虛脈是沒有脈型特色但偏無力），只有毒脈的定義是跳動的模式（才會常常是被保留的藏招，學徒不容易發現）。 毒脈有三種跳動模式： 1.完全黏住不動（這種型態毒脈出現時解毒藥的比例就是要佔主導地位，常見於：流感、被小動物咬傷…）； 2.上下地小幅度震動（這種型態有程度區別，可分為稍毒脈與毒脈）； 3.向周圍小幅擴動（這種型態的脈象震動是向兩旁週圍的，不是上下的，或換句話說：脈象有在動，但不是上下；這種型態的毒脈也可分程度）； 毒脈常見，不是特定病種（流感、腸病毒…）才能見到。 毒脈常與其它脈象複合表現：滑毒脈、弦細毒脈、緩毒脈、虛毒脈……。 毒脈有時只在一特定高度表現，如在第二層的某特定處才能感知到標準毒脈特徵，確定的方法是確定脈象第二層有東西疑似有毒脈時，靜下心來，手指頭在這個脈象最低處一點點一點點地往上提，好好地確定這個脈象的跳動模式是稍毒脈或毒脈。 毒脈反應的就是「毒」病機（只有一種，不像其它脈象會反應的是幾個病機可能性），毒病機在外候的表現常常是皮膚系統（皮膚各種疹子、突起、發炎、發紅、急性掉髮…）或神經系統（特定部位感覺異物、特定部位感覺麻木、特定肢體不適、肢體痠痛…）。 常見的毒病機是熱毒或火毒，故常用清熱解毒藥（解毒藥通常是寒性、涼性，故書上通常稱呼「清熱解毒藥」）來處理；若毒脈夾風寒弦細脈，用解毒藥加辛溫解表藥來處理；若毒脈夾緩脈，用解毒藥加袪溼藥來處理……依此類推。 毒脈掌握的難處在於一開始不容易見到真的完全黏住不動的脈象，會半信半疑。 毒虛脈可以複合存在，處理的方式就是以指頭下的明顯特徵為主就好（例如補1解毒1、或補1解毒1.5、或補0.5解毒1），不要鑽牛角尖，把脈的重點是過濾資訊，不是收集資訊。 第一種毒脈完全不動，有的人會判斷為無力而用補＋解毒，這個不對，應該是用解毒藥就好；毒脈出現時，無力的虛性病機判斷要減少比例。 毒脈的掌握也要分程度（針對上面的第二種與第三種），但二個就好：稍毒脈和毒脈，記號不要多，夠用就好，治絲只會益棼。 稍毒脈的掌握也是以明顯的特徵為主，把脈的重點是過濾資訊，不是收集資訊。 毒脈的掌握要做到：毒脈存在...