從桂枝湯稍看技術整體架構

從桂枝湯稍看技術整體架構

傷寒論和金匱要略是張仲景掛名醫療團隊的工作手冊。

這是個二千年前聞名天下的醫療團隊，背景是漢靈帝末年，三國演義的故事剛剛拉開序幕，同時代的文學造詣已高（例如：煮豆燃豆箕，豆在釜中泣；本是同根生，相煎何太急？），若要把病歷紀載寫得深刻動人詞藻華麗引人入勝，不是難事（張仲景是念過書當過官的），不過傷寒論和金匱要略的內容只有外候症狀、用藥、一些病情過程、一些脈象，就這樣，沒了，跟工作上不相關的內容一律沒有，一副工作使用手冊的樣貌。

如果是個在雲南、瀋陽、甘肅……等相對河南（張仲景團隊所在地）為偏遠地區對醫術有研究興趣的小醫生，湊了一堆盤纏，千里跋涉來到河南，張仲景團隊一看，跑了大江南北，盤纏用光光，誠意頂天又暴表，當然二話不說納入麾下。

然後這個小醫生拿到的第一份學習資料是桂枝湯，這邊就來看看桂枝湯；

桂枝湯組成：桂枝9克、芍藥9克、炙甘草6克、生薑9克、大棗3枚；

第12條：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。

第13條：太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。

第12條和第13條條文有一堆外感症狀，方中桂枝、芍藥、生薑為主藥→心脈、肝脈、脾胃脈都是第二層浮弦細，其中桂枝解心脈第二層浮弦細（仲景團隊判斷為風寒），白芍解肝脈第二層浮弦細（仲景團隊判斷為陰虛），生薑解脾胃脈第二層浮弦細（仲景團隊判斷為脾胃脈風寒）。

弦細脈在第二層要判斷為陰虛或風寒，是這個技術內容中會一直存在的討論議題，仲景團隊的工作手冊桂枝湯及其條文透露出他們是怎麼處理的。

有個判斷小方法是：多部脈偏浮弦細→陰虛比例高，少部脈偏浮弦細→風寒比例高，若三部脈浮弦細，這個方法則卡住。

桂枝湯的配置剛好是三部脈浮弦細，最不好判斷的狀況。

古代交通不便，仲景團隊能顧到的患者群大宗是住附近走路就會到的居民，肝脈第二層弦細判斷為肝陰虛應該是從常常出現的患者病史來決定的。

心脈第二層浮弦細和脾胃脈第二層浮弦細判斷為風寒是從外候來判斷。

上面幾段是討論一下第二層弦細脈，桂枝湯中還有虛實的討論。

方中，桂枝還可以補陽，炙甘草的用量超過緩和藥力的使用劑量→炙甘草對心脈、肺脈、脾胃脈補氣作用發作，大棗緩和補脾胃脈血虛，整帖藥補益力道大於攻伐（解表）力道，而且大很多，算是壓倒性的超過，配合外候一起合參，在虛實的考量補>攻的配置中，也有外候明顯的。

有的醫生碰到明顯外候的外感，就一律攻>補，外候明顯而諸脈皆虛，補>攻的組合開不出來，這個狀況二千年前就存在了，張仲景醫療團隊工作手冊的桂枝湯就是要說，有外候明顯而需要補>攻的情況。

有的說法是把外候分虛實，頭痛、發熱、汗出、惡風可以是輕微表現的外候，外候虛脈象虛的外感才補>攻，代表方劑是桂枝湯。可是桂枝湯條文中，乾嘔症狀要成立一定是橫膈肌劇烈用力造成的，很難把乾嘔當成輕微表現的虛性外候，所以說桂枝湯的補>攻配置是用在外候虛脈象虛的臨床情景很難成立。實務上張仲景團隊不把外候分虛實，而是把焦點放在脈象的分析判斷上。

上面的內容就是仲景團隊給新人的第一堂課，重點在強調基本技術掌握的重要性，由脈象、外候、病史來分析判斷患者病機現象的種類與彼此間的比重，這些內容是技術骨幹，這些內容裡較不易處理的狀況，仲景團隊新人的第一課就是要了解團隊是如何處理的，這樣就清楚為什麼傷寒論要優先討論桂枝湯了（因為要優先了解技術骨幹中不好處理的狀況團隊是如何處理的）。

那技術的基本原理就是：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」也是看患者有哪些病機現象，就用相對應偏性的藥物來處理，這邊就提一下。

所以桂枝湯的方義就是：六部脈中有三部的第二層是弦細脈的處理是多方考量儘量面面俱到，&偏無力的虛脈也會有明顯的外候整帖藥方要補>攻。

傷寒雜病論的每個方每個條文都帶著一個訊息，連接著一個不好判斷不好處理，或是比較少見但已經有解法的臨床場景；這本書的用意是這個，是他們的工作手冊，看得懂真的會提昇臨床水平。

這樣就看得懂桂枝湯了，桂枝湯要表達的內容非常有意義，了解這些內容對已經脈證藥互相對應開藥多年的中醫師技術會馬上得到提昇（這兩個難解的狀況是不是心有戚戚焉啊不是嗎？），這書就是這麼厲害，桂枝湯也是一個兩千年來討論不休的議題。