風熱外感夾陰虛
風熱外感夾陰虛
先有以上的基本知識，才好吸收下面的病例經驗。
分享的病例符合三大原則：藥量充足、前後對照、規則統一，這樣大家才能放心使用病例裡用到的規則。
女；41歲；55公斤；xxx02；
2023/11/28
主訴照搬，方便閱讀：「1128感冒後一直沒有完全好，較易疲勞，傍晚就很累什麼都不想做，晨起沒精神，大便二至三日一行，不會乾硬；偶有頭痛頭脹脹緊緊的，已多年，疲勞時較易發生；近半個月眼睛比較乾；」
討論：
患者自訴感冒一直沒有完全好，脈象兩關也有浮起來，有外感病機無誤，疲勞也可以是外感病機的表現，大便二至三日一行可以是右關浮滑脈風熱病機的表現；
近半個月眼睛比較乾可以是左關浮滑稍帶弦風熱兼風寒病機或風熱兼陰虛病機的表現，這邊眼睛比較乾＋左關第三層有弦細脈＋左關第三層亦有澀脈（澀脈可以是血淤、陰虛、血虛的病機表現）→選擇左關的脈象是風熱兼陰虛而不選擇風熱兼風寒病機；
法無定法，凡事有例外，判斷病機表現需要抉擇時要多方考量：常見的、支持證據較多的，優先考量，下藥時還要思考若是少見的另一條路線（這邊的另一條路線是風熱兼風寒兼血淤），那患者會發生什麼狀況（這邊若是另一條路線，患者就多服了一些枸杞，真的會怎麼樣嗎？不會。），那患者若服藥後狀況不理想，回頭討論時，就會有頭緒，所以治療是要有策略的，治療過程也是會有波折的；
需要抉擇路線的情況其實不多見，而且通常是路線二擇一的狀況，需要三擇的狀況少之又少，這個就自己腦袋玩一玩組合一下，看能不能湊出難解的三擇情況，很少見的，要很多巧合；
有的人會說那就所有的可能性用藥全加下去就好了，其實不相關的用藥雜在一起，效果會變差，也會變得沒效，老一輩稱呼這種狀況：「藥圍」（台語，用藥去圍叫「藥圍」）；這種方式就是把脈只有皮毛程度、技術的概念認識只有皮毛程度，遇到複雜一點的狀況，就只想用平時累積的相關知識來便宜行事（所有的可能性用藥都湊一湊，希望能夠運氣好矇中），這是低水平的表現，所以也不是純開單方藥就是有掌握技術，不只是這樣，這個資訊給有心醫術的同道及有興趣接觸這個技術的人士參考。
而且所有可能性的用藥都加一加，效果沒跑出來的話，也不會得到任何有用的資訊→沒辦法換另一條用藥路線。
這個技術是治療路線抓的越精準，效果越明顯。
左關第三層的脈象畫法是脈意，有兩處跳動（點刺澀），跳動處都是弦細脈；把多了就會看到：會有一弦一滑的、兩個滑脈的…這都可以是組合性的病機現象；
頭部不適已多年，這是慢性的狀況，後發生的要先處理，脈象反應的是目前身體較急較即時的狀況，不過這個病例並不是身體不適就即時來就診，脈象是有可能稍有反應出慢性頭部不適的病機現象，用藥時頂多稍兼顧。
用藥：
金銀花8克、杭菊8克→16/25克，處理兩關浮滑脈風熱病機，左關浮滑＋眼睛不適＝杭菊；
枸杞子4克→4/25克，依據上述討論，用枸杞子處理左關陰虛病機；
知母2克、牡丹皮1克→3/25克，稍處理諸滑脈火旺病機；
蔓荊子1克→1/25克，引藥力到眼睛及頭部；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
患者體重55公斤，此次用藥25克，當下應該是判斷情況沒有很嚴重。
2023/12/05
拿兩週的藥
主訴照搬，方便閱讀：「偶有頭痛頭脹脹緊緊的，已多年；
討論：
狀況都有改善，連慢性的頭部不適多年都有改善，看來上次的用藥方向是可以的，這次又有一個新的資訊：經行腰痠伴腹脹；
左關的弦細脈消失了，剩下澀脈，把脈的原則是掌握脈象上的明顯特徵，所以這個變化是很明顯的，有一種說法是補陰虛會比較慢，這是瞎說的哦，這種說法的起源是沒有在認真比對脈象，所有的患者來就畫一堆弦細脈一直開補陰藥，被問為什麼一直在補陰虛？就說補陰虛比較慢，沒有哦！補陰虛不見得比較慢，這個例子可以看得出來，實務上，解慢性外感也不見得很快，都要看情況。
患者這次跑出左寸浮滑脈風熱病機，下藥之後身體開始打仗，脈圖會變化。
用藥：
金銀花8克、連翹9克→17/25克，處理兩關左寸浮滑脈風熱病機；
牡丹皮3克、知母2克→5/25克，諸脈有火旺病機，用點降火藥；
枸杞子2克→2/25克，左關有澀脈，肝血虛、肝陰虛病機還有，枸杞減量繼續使用；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
患者體重55公斤，此次用藥25公克；這次患者有主動說要拿二週的藥。
2023/12/19
主訴照搬，方便閱讀：「1219目前感冒，聲啞，咳嗽明顯，痰很濃稠黏黏的不易咳出，鼻涕多質很稠，不咽癢，三天前有發燒目前沒有，頭會痛痛的，喉嚨腫腫的沒什麼聲音，無咽痛，較易喘；今日有腹瀉；出國回來時感冒；」
討論：
兩週後患者回診，處於感冒的狀況，三天前有發燒，所以最少感冒三天了，聲啞、咳嗽明顯、痰很濃稠黏、鼻涕稠→這些症狀都可以是燥病機的表現；頭痛、喉嚨腫、易喘、腹瀉→都可以是外感病機的表現症狀。
脈象資訊中，左關的浮稍弦細脈又出現了，不過這次判斷為夾風寒病機，畢竟感冒中，且補陰藥已經吃二週了弦細脈還跑出來；而左關的澀脈之前是判斷血虛或陰虛為主的病機表現，但補陰藥已吃二週了，這次先拿掉左關的補陰補血藥，澀脈也可以是血淤病機的表現，這次純保留牡丹皮活血觀察看看。
左寸脈圖第二層是大筋與骨邊中間有浮滑脈，且大筋的旁邊亦有浮滑脈，而大筋旁的浮滑脈力道大於大筋與骨邊中間的浮滑脈，這個要紀錄下來是方便之後的病進與病退判斷，可以不畫的我們都儘量減少，這邊倒是要紀錄下來。
不過整體觀察，上呼吸道的燥病機的表現還是最明顯，所以這次的用藥應以潤燥上呼吸道為主，其它病機表現兼顧。
用藥：
金銀花4克、連翹4克、桑葉5克、荊芥4克→17/33克，金銀花解右關浮滑風熱病機，連翹解左寸浮滑風熱病機，連翹、桑葉解左關浮滑風熱病機，荊芥解左關浮弦細風寒病機，桑葉亦潤燥病機在上呼吸道；
石斛3克、麥門冬3克、玉竹3克、天門冬3克→12/33克，滋潤藥，解上呼吸道燥病機；潤燥藥的克數要加進桑葉，共17克；
知母2克、牡丹皮1克→3/33克，諸脈有火旺病機，用些降火藥，牡丹皮這邊亦用來活血，觀察左關的點刺澀脈是不是血淤病機的表現；
蔓荊子0.5克→0.5/33克，外候有：頭會痛痛的，稍引藥力到頭部；
炙甘草0.5克→0.5/33克，緩和諸藥；
患者體重55公斤，此次用藥33克，當下應該是判斷患者感冒明顯發作中。
2023/12/22
主訴照搬，方便閱讀：「1222聲啞還有，平時講話不多，鼻涕很多轉成水狀，目前會鼻涕倒流而咳嗽；」
討論：
三天後，看來症狀都緩和了；外候：聲啞還有，是燥病機的表現；鼻涕轉成水狀、鼻涕倒流而咳嗽，這是外感病機的表現。
脈圖的資訊也單純多了，左寸的浮滑脈是完全消失，左關的浮弦細脈也消失了，但是左關的澀脈還存在，觀察一下當下的用藥，應該是決定先把患者的外感兼燥病機先解掉為先，畢竟這個點刺澀脈一直存在。←這樣就可以看出紀錄脈圖的重要性了，有些病機在脈象上的表現就是需要連續幾診的脈圖紀錄，才好做處理的決策，實務上，沒紀錄脈圖一定會讓處方用藥的決策品質下降。
用藥：
金銀花9克、連翹5克、桑葉5克→19/29克，金銀花解右關浮滑風熱病機，連翹、桑葉處理左關浮滑風熱病機；
知母2克、牡丹皮1克→3/29克，諸脈有火旺病機，用些降火藥；
石斛3克、故紙花3克→6/29克，對上呼吸道潤燥，聲啞就用些故紙花或胖大海；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重55公斤，此次用藥29克，看患者當下的外感諸般外候還滿明顯的。
2023/12/27
主訴照搬，方便閱讀：「1227目前還稍有痰，鼻涕一些些；聲啞已不會；大便正常；眼睛乾澀；近日較嗜睡，較疲勞；」
討論：
外候來看，病情持續進步中，這邊注意一個小點，上次用藥是解風熱藥比例＞潤燥藥比例，這次復診燥病機外候聲啞消失了，而風熱外感外候還存在，所以不是占大比例用藥量較大的病機就會比較快消失。
左關點刺澀脈還是存在，而且這次點刺狀的兩跳動點都呈現出明顯的滑脈，外候眼睛乾澀又出現了，看來有一個肝陰虛肝血虛眼睛易乾澀的慢性病機長期地存在；
其它較不明顯的外候：稍有痰、鼻涕一些些、較嗜睡較疲勞，除了可以是之前感冒後遺的小症狀，也都可以是風熱病機的慢性狀況。
患者可以有一個慢性的風熱病機，脈圖的分佈和前二次的急性外感風熱病機不一樣。
想法是上面這四段，這樣這次開藥要考慮長期存在的慢性病機。
用藥：
金銀花6克、杭菊5克、連翹5克→16/25克，處理兩關左寸浮滑脈風熱病機；
知母2克、牡丹皮1克→3/25克，諸脈有火旺病機，稍微解一下；
枸杞子5克→5/25克，處理持續存在的左關澀脈肝血虛肝陰虛慢性病機←這是幾次比對後的判斷，用了5克（1/5）算是一個重視的量；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥；
患者體重55公斤，此次用藥25克，看來當下患者是處於平常的慢性狀況。
2024/01/03
主訴照搬，方便閱讀：「0103感冒差不多都好了，近日很疲勞，早上也不太想起床，感覺還沒睡飽，近日有較淺眠，似有多夢，近日工作量亦大；前幾天有出遊較疲累；大便正常有條狀成型；近日天冷皮膚有乾癢；眼睛癢乾澀已較上週好很多；」
討論：
感冒好了，這次病機現象可能性就不去考慮之前感冒的後續，範圍界定在短期的生活狀況或是慢性病機的表現，疲勞可以是工作量大或前幾日出遊造成，天冷而皮膚乾癢應該是新的風熱病機兼陰虛血虛（長期存在）；
眼睛癢乾澀改善，這樣可以確定患者長期存在一個肝陰虛脾血虛病機表現在眼睛癢乾澀。
脈圖看來，有病機現象：左關肝系風熱＋左關肝陰虛肝血虛＋兩關右寸左尺火旺病機。
舌下脈絡青紫暗→稍有血淤病機（這個判斷的必要性之後會附上證據病例）。
用藥：
杭菊8克、連翹8克→16/25克，處理左關浮滑脈風熱病機；
知母2克、牡丹皮1克、地骨皮1克→4/25克，處理諸脈火旺病機；
枸杞子4克→4/25克，續處理眼睛乾癢澀左關澀脈肝陰虛肝血虛病機；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥；
患者體重55公斤，此次用藥25克，應該是一個平常的量。
2024/01/09
主訴照搬，方便閱讀：「0109諸症有慢慢變好；疲勞感持續；眠可；皮膚尚可；大便有條狀；泌尿道感染時，服西藥而腹脹氣；婦產科：子宮發炎壓按會疼痛，小便頻目前緩和；眼睛乾乾的，長時間工作用眼；」
討論：
外候描述，看來近日有一個泌尿道感染，有符合左尺緩脈溼氣重病機的表現；疲勞感可以是工作太累，也可以是慢性風熱病機的表現；眼睛乾乾的是肝陰虛肝血虛病機的表現；
脈圖資訊是兩關左寸風熱＋左尺溼氣重＋火旺病機，不是一張狀況嚴重的脈圖。
用藥：
金銀花8克、連翹5克、杭菊5克→18/25克，處理兩關左寸浮滑脈風熱病機；
知母1克、牡丹皮1克→2/25克，處理諸脈火旺病機；
萹蓄6克→6/25克，解一下左尺脈溼氣重病機，外候表現泌尿道感染；
枸杞子2克→2/25克，左關肝血虛肝陰虛病機持續存在，繼續用藥處理；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥；
患者體重55公斤，此次用藥25克。
總結
左關一開始的弦細脈判斷為陰虛，之後又出現的弦細脈判斷為風寒，依據的是病史與外候，所以這個技術的重點要放在對病機的認識上。
病例一開始患者左關的澀脈＋弦細脈，事後來觀察，左關澀脈是慢性的肝血虛肝陰虛病機表現，初始的左關弦細脈是相對短期因外感而加重肝血虛肝陰虛病機的表現←所謂的辨證論治，可以做到這個程度，大家參考看看。
弦細脈的掌握就是要這樣，畫了（判斷為）弦細脈，就要下藥處理，下了藥，弦細脈就要消失或變化，若是一直沒變化，就要回頭檢視自己對弦細脈的定義。
急性的風熱病機與慢性的風熱病機，這個病例也可以觀察到差異，脈圖可以不一樣，也可以是一樣。
這個病例有遇到需要對二種可能路線抉擇而擬定用藥策略的情況，使用這個技術就是會遇到哦！這就是所謂的：「醫者，意也。」有興趣研究醫術的各位，大家體會一下。
這裡分析的二擇路線其實是侷限在常見的病機現象內，如果還要把較不常見的也考慮進來，那就還有：氣滯、寒凝兩種病機要考量（畢竟初起的弦細脈第三層可以觀察到），分辨病機的常見與少見也是一個掌握病機現象的重點。
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