火旺外候重用溫藥
火旺外候重用溫藥
先有以上的基本知識，才好吸收下面的病例經驗。
分享的病例符合三大原則，藥量充足、前後對照、規則統一，這樣大家才能放心使用病例裡用到的治療規則。
藥量充足，才能確定藥物的偏性有發揮作用；前後對照，這樣才客觀；規則統一，確定理論與技術體系確實存在可使用，不是單一病例。
男；39歲；61公斤；xxx12；
2023/01/30
主訴照搬，方便閱讀：「0130之前確診1221，目前體力較之前差明顯，會氣喘發作，呼吸較吃力；鼻塞時好時壞，偶稍咳，較易咽癢而咳；較易疲勞；眠差；口乾舌燥明顯；偶心跳快；吃麻油雞就上火；今日大便細軟；眠差；」
討論：
會氣喘、呼吸吃力、鼻塞、稍咳、疲勞、眠差、心跳快，這些外候都可以是外感病機的表現，脈象上有明顯的右關脾胃脈浮弦細風寒病機表現，這樣有對應到。
體力較差、較易疲勞，這些外候可以以是虛性病機或外感病機的表現，脈象上六脈有五脈是虛脈，也有右關浮弦細風寒病機存在，這樣有對應到。
口乾舌燥明顯、吃麻油雞就上火，這兩個外候是火旺病機，脈象上沒有火旺病機的表現，這樣怎麼辦？目前絕大部份中醫師看到吃麻油雞就上火、口乾舌燥就不敢丟溫藥了，其實還是要照脈象上的病機表現為主來投藥，明顯的火旺外候也可以是比例輕的小病機。
用藥：
藿香10克→10/29克，處理右關脾胃脈浮弦細風寒病機，脾胃風寒病機＋大便軟＝藿香，脾胃脈風寒病機＋燥病機or氣滯病機（少見）＝紫蘇葉；
熟地黃3克、菟絲子3克、當歸2克、酸棗仁3克、黃耆2克→13/29克，諸脈皆虛，要用補藥，熟地黃補左尺虛小脈腎陰虛，菟絲子補右尺虛無力腎陽虛，當歸、酸棗仁補益左寸左關虛小脈血虛病機，黃耆補益右寸虛脈氣虛病機，用補藥也是要參照脈象整整齊齊地用藥。
款冬花2克→2/29克，外候有「較易咽癢而咳」，脈象表現有風寒病機，這是涼燥病機，這邊用款冬花溫性潤藥。
陳皮1克→1/29克，用了一堆補藥，加點陳皮助消化。
知母2克→2/29克，外候雖然有明顯熱象，但脈象以虛病機及風寒病機為主，這邊降火藥只用了一點點。
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重62公斤，此次用藥29克，溫性藥物27克。
小結
外候：「口乾舌燥明顯」、「吃麻油雞就上火」，火氣火旺病機很明顯，參酌脈象，這是虛而生火及風寒生火的火氣病機表現在外候，用藥內容上，雖外候有火旺病機，但溫藥仍是重用到27克→搞不好也是快一百年沒人分享這種病例了，好好掌握脈象其實很重要。
02/09
討論：
有些上呼吸道症狀沒有提，大概有緩和一些；眠差、胸悶、吐痰，參照脈象右關脾胃脈有浮弦細脈，這是風寒病機的表現。
腰痠、眠差、跑步時需用力，都可以是虛性病機的表現，這邊是兩寸氣虛、左關氣虛、兩尺陰陽俱虛。
用藥：
藿香5克→5/33克，處理右關脾胃脈浮弦細風寒病機；
杏仁2克→2/33克，有痰用點化痰藥；
黃耆4克、酸棗仁3克、柏子仁2克、山茱萸1克、墨旱蓮4克、西洋蔘3克、桑寄生3克、巴戟天2克→22/33克，補益諸虛，這邊使用酸棗仁可能當下有處理症狀的考量，不確定，參考看看；
知母2克→2/33克，外候有吃麻油雞後想咳嗽，這是火氣的表現，用點知母；
陳皮1克→1/33克，一堆補益藥中，加點理氣藥，陳皮也有化痰的作用；
炙甘草1克→1/33克，緩和諸藥。
患者體重61公斤，此次用藥33克，看來當下患者的外候很嚴重，脈象也是虛得很明顯，決定使用峻補方式來治療。
02/27
主訴照搬，方便閱讀：「0227上週開始咳嗽，疑似被傳染，目前咽稍不適咽癢想咳嗽，稍鼻塞，呼吸不順呼吸淺，胸悶，易喘；眠差難入眠持續；大便不暢二日一行乾硬有酸臭味，吃蘋果後會較順暢；口乾舌燥嚴重；水喝多會頻尿；」
討論：
咳嗽、鼻塞、呼吸不順呼吸淺、胸悶、易喘，這些外候都可以是外感病機的表現，參酌脈象，是左寸心脈浮虛小心系風寒病機的表現，這次我們重用桂枝。
大便狀況不佳，參酌脈象，可以是脾胃脈虛火病機的表現。
口乾舌燥嚴重，患者有火氣病機；眠差難入眠持續，應該是之前虛性病機還存在的證據。
用藥：
桂枝14克→14/29克，處理左寸浮虛小脈風寒病機；
蒲公英2克→2/29克，左關有毒脈毒病機，用點蒲公英解毒；
車前子2克→2/29克，復盤時不確定當下這邊使用車前子的用意，也許那時候在測試舌根厚苔的處理方式，這邊謹供參考；
柏子仁1克、酸棗仁2克、菟絲子2克→5/29克，還有虛脈，用些補藥，酸棗仁補益左關肝脈虛小脈血虛病機，菟絲子補益右尺虛小脈腎陽虛病機，這邊下藥沒有很整齊，應該要再調整；
知母3克→3/29克，右關脾胃脈有無力的滑脈火氣病機，用點知母；
麥門冬2克→2/29克，大便乾硬，稍對腸胃道滋潤；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重61公斤，此次藥量29克。
小結
患者雖然表示口乾舌燥嚴重，但我們還是重用桂枝。
03/13
主訴照搬，方便閱讀：「0313眠差難入眠，易被聲音影響，淺眠多夢；前藥服之改善明顯，跑步較有力，呼吸較能吸到氣；晨起鼻塞鼻屎青綠色；每天睡醒會心悸；近日有小水泡在生殖器附近疼痛不明顯，稍有潰瘍之後緩和；大便有酸臭味；」
討論：
心悸、鼻塞鼻屎、水泡、大便酸臭味，這些外候參酌脈象，都可以是右關脈浮弦細緊兼毒脈→脾胃系風寒兼毒病機的表現。
眠差則是虛性病機，風寒兼毒病機都可以有的表現。
外候是有改善，但脈象上右關脾胃脈浮弦細緊兼毒跑出來，這次要加強用藥比例處理這個脈象。
用藥：
蒲公英8克、紫蘇葉14克→22/33克，蒲公英處理右關脾胃脈毒脈毒病機，紫蘇葉處理右關脾胃脈浮弦細緊風寒病機；
酸棗仁3克、柏子仁3克→6/33克，補益諸虛脈，這次可能是有參酌前後病史重點補益一下，畢竟右關脾胃脈的浮弦細緊兼毒太明顯；
荔枝核2克→2/33克，引藥力到生殖器附近；
車前子2克→2/33克，這個還是不確定，可能當下患者還有提到什麼外候而決定用一點車前子；
炙甘草1克→1/33克，緩和諸藥。
患者體重61公斤，此次用藥33克。
03/28
主訴照搬，方便閱讀：「0328明天要出國；眠差凌晨三點醒來躺到四點才再入眠，只能睡六個小時；前藥服之體力有較佳；近日還會鼻塞，天氣變冷會怕冷；起床會頭昏沈；偶睡醒還會心悸；納差，大便二日一行；前藥服之頻尿更明顯；」
討論：
鼻塞、怕冷、頭昏沈、心悸、納差，參酌脈象，這些外候都可以是右關浮弦細兼毒脈＝脾胃系風寒兼毒病機的表現。
這邊記載頻尿更明顯，那之前車前子的使用可能是因為患者有頻尿外候而使用，只是沒記載到。
用藥：
紫蘇葉9克、藿香8克→17/29克，處理右關浮弦細兼毒＝脾胃系風寒兼毒病機，這邊可能是想測試紫蘇葉解毒的效果如何，而沒用解毒藥；
菟絲子2克、黃耆2克、酸棗仁2克、柏子仁2克、雞血藤2克→10/29克，補益諸脈虛性病機，虛小脈通常是血虛病機的表現，這邊左手三部都是虛小脈，用酸棗仁＆雞血藤補益；
車前子1克→1/29克，有頻尿外候，持續用點車前子觀察看看；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重61公斤，此次用藥29克。
總結
1.第一次就診，外候有「吃麻油雞就上火」、「口乾舌燥明顯」，第二次就診，外候有「吃麻油雞後會想咳嗽」、「易口乾舌燥」，這都是明顯的火氣病機外候表現，可是參酌脈象後，確定是風寒化火＆虛而生火的火氣病機綜合表現在外候，這兩次用藥仍是重用溫藥（溫補＋辛溫解表）來處理，這是很重要的經驗分享，脈象的掌握沒有弄清楚，一定會耽誤到這類患者（外候火氣病機明顯，但是卻需要重用溫藥）。
2.浮虛脈、浮虛小脈，可以是風寒病機的表現，患者第三次就診左寸心脈浮虛小風寒病機，雖外候有口乾舌燥明顯，仍是重用桂枝14克，一樣是外候有火氣病機表現，但仍舊重用溫藥。
3.虛實的比例是每個病機好好觀察互相對比後的結果，不是一個先看外候與脈象而設立的目標（瞎騙的內容），可以好好看這個病例每次就診用藥內容的比對，有重用補藥峻補，也有重用攻藥解外感；專注在病機的表現而決定用藥的權重就好，不需要針對虛實的比例特別關注（這種內容是寫作的人裝模作樣瞎騙而已，注意一下）。
4.這個患者的病機現象連續變化是（脾胃風寒和諸虛性病機，有化火表現在外候）→（脾胃風寒較緩和諸虛性病機加重，有化火表現在外候）→（心系風寒和諸虛性病機，化火表現在外候）→（脾胃風寒明顯兼毒病機明顯和諸虛性病機）→（脾胃風寒病機兼毒病機和諸虛性病機）；要標榜會把脈有掌握到醫術，就要能分享這樣子的病例（病機變化攻補方向換來換去＆外候火旺明顯卻重用補藥和辛溫解表藥）。
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