累積幾十年的諸多小毛病
累積幾十年的諸多小毛病
女；73歲；60公斤；
24/11/02
主訴照搬，方便閱讀：「11/02：前藥服之筋骨有較鬆，後項較鬆較可轉動較不繃緊，兩手關節感覺有較輕鬆；小便量有較多，下肢壓按水腫有較改善；前藥服之第二日大便量多。小便泡泡較小；」
用藥：
連翹9克、大青葉4克、敗醬草4克→17/25克，連翹解左寸左關浮滑脈風熱病機，大青葉、敗醬草解右關脾胃脈稍毒脈毒病機；
石膏2克、知母2克、牡丹皮1克→5/25克，解諸脈火氣大；
茯苓1克、威靈仙1克→2/25克，水腫用點茯苓，威靈仙引藥力到四肢；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
這次是心肝脈風熱＋脾胃脈稍毒病機的四肢有水腫。
24/11/08
荊芥6克、防風6克、金銀花3克→15/25克，荊芥6克＆防風6克解左關肝脈浮弦細風寒病機，金銀花3克解右關脾胃脈稍風熱病機，防風有引藥力到皮膚的作用；
石膏2克、知母2克、牡丹皮1克、淡竹葉2克→7/25克，解諸能火旺病機，淡竹葉解心火旺病機屢有顯效；
茯苓1克、澤瀉1克→2/25克，再用一點祛溼藥，大便仍有稍較軟；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥；
小結：
這次肝脈病機轉風寒了，可以理解患者患者為什麼會去皮膚科拿藥膏，病機一轉變，上次的用藥就不適合了；不過症狀嚴重時用些消炎止痛藥解急症重症是可以的，這部分是時代的進步，可是純用消炎止痛藥讓主要症狀不發作裝模作樣當成是治療，這部分則是職業道德的腐敗與墮落；病毒感染就是要以抗病毒的藥材為治療主力，就跟口渴要喝水一樣，口渴時不可以吞一顆止渴藥丸感覺不渴後就忽略身體對水份的需求，當然現實是沒有止渴藥丸，不過意思差不多。
患者目前是左關肝系風寒＋右關脾胃系稍風熱＋諸脈火旺＋一點溼氣，膚癢外候被類固醇壓制不發生了，這不見得是好事，因為少了一個判斷病進病退的資訊。
24/11/16
主訴照搬，方便閱讀：「11/16：前藥服之全身軟弱無力懶散稍較喘，但筋骨感覺有較鬆弛，兩手退化性關節炎腫脹處繃緊感明顯，下肢有稍較不麻；大便正常，每天都有排；下肢小腿壓按水腫持續。小便偶有泡泡，目前小便較不急；近日游泳時支氣管微稍有喘鳴聲，目前游泳能力有較剛來時增強；」
筋骨外候有變化，防風也有處理筋骨風寒溼的作用，會喘游泳時有喘鳴聲表示上呼吸道有狀況；右關脾胃脈浮滑脈消失，一些火氣病機也有變化。
荊芥5克、防風6克→11/25克，解左關肝脈浮弦細風寒病機；
石膏2克、知母2克、牡丹皮2克、淡竹葉1克→7/25克，解諸般火旺病機；
澤瀉1克、茯苓1克→2/25克，下肢水腫，小便偶有泡泡，續用一些祛溼藥；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：膚癢沒有發作，換成筋骨問題較明顯，但是綜合判斷後，用藥方向沒有大改變。患者此次病機組合：肝脈風寒＋心肝脾腎陽脈火旺＋一些溼氣外候；
24/11/20
討論：
一堆外候變化，都是外感病機的表現，毒脈表現出來了，這次的病機組合有毒病機。
用藥：
荊芥5克、防風6克→11/25克，解左關肝脈稍稍浮弦細風寒病機；
魚腥草2克、大青葉2克→4/25克，解兩寸毒脈毒病機；
枇杷葉3克→3/25克，痰質黏，有化燥；
石膏3克、牡丹皮1克→4/25克，解諸脈滑火旺病機；
茯苓1克→1/25克，大便軟用點茯苓；
川芎1克→1/25克，頭暈兩側用點川芎引藥力到頭部兩側；
炙甘草1克→1/2克，緩和諸藥。
小結：
這次的病機症狀組合是肝系風寒＋心肺毒＋燥＋一些火氣＆頭痛、眠差、上呼吸道症狀
24/11/23
討論：
下肢水腫也可以是外感的表現，古人說的風水之意，諸般症狀都緩和，咳嗽咳聲緊較明顯；肝系風寒消失了轉風熱，整體狀況有改善，所以風寒轉風熱也可以是病情改善的過程，網路上有脈學內容說風寒轉風熱是病情加重，風熱轉風寒是病情改善，這說法純粹是不會把脈不會觀察病機的天馬行空瞎說，病情加重或改善要整體判斷。
用藥：
桑葉14克→14/25克，解左關肝系風熱病機＋化燥（咳聲緊）；
麥門冬2克、天門冬2克、枇杷葉3克→7/25克，解溫燥病機（咳嗽咳聲緊）；
知母1克、生地黃1克→2/25克，用些降火藥降些火氣；
白朮1克→1/25克，大便一直都有點軟，用點白朮；
炙甘草1克→1/2克，緩和諸藥。
小結：
此次病機症狀組合：風熱＋溫燥＋一些火氣
24/11/26
防風10克、敗醬草2克、大青葉2克、白花蛇舌草1克→15/25克，毒病機與風寒病機都可以是疹子的表現，重用這些藥物；
款冬花2克、紫菀2克、枇杷葉2克→6/25克，咽癢而咳，脈象有風寒，是涼燥病機；
知母2克、牡丹皮1克→3/25克，解一下諸脈火氣病機；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
上次就診是風熱＋溫燥，這次是風寒＋毒＋涼燥，脈象轉變，用藥方向跟著大轉變，這種病歷才是真的會把脈有醫術的病歷，參閱後會有收獲的病歷，大家參考一下。
24/11/29
連翹9克、桑葉5克→14/25克，這次脈象轉成風熱病機的表現了，用連翹、桑葉解左關浮滑風熱病機；
麥門冬3克、枇杷葉2克→5/25克，風熱又咽癢，是溫燥，用點涼潤藥麥門冬，枇杷葉性平，作用滋潤兼化痰；桑葉有兼潤燥效果；
石膏2克、牡丹皮2克→4/25克，解一些火氣病機；
白鮮皮1克→1/25克，引藥力到皮膚；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
這次就診患者脈象又轉變為浮滑脈，整體辨證論治後，病機組合主體是風熱＋溫燥，用藥方向跟著大轉彎，醫術水平持續展現，但這在二千年前的張仲景眼中，只是基本功，最後面會解釋張仲景的水平。
24/12/03
用藥：
金銀花3克、大青葉2克、桑葉7克→12/25克，金銀花解右關脾胃脈浮滑風熱病機，桑葉解左關肝脈浮滑風熱病機兼涼潤溫燥，大青葉解左寸心脈毒病機；
麥門冬3克、北沙蔘3克、枇杷葉2克→8/25克，風熱脈象＋燥病機=溫燥，北沙蔘的使用當下可能是考量有腹冷外候想給患者補點胃氣；
知母2克、牡丹皮1克→3/25克，稍解諸脈火氣病機；
白鮮皮1克→1/25克，引藥力到皮膚；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結
這次的病機組合是風熱＋溫燥（比例大）＋一點毒，用藥方向跟著調整。
24/12/06
討論：痰有比較好咳出來了，痰裡面都是病毒＆細菌，咳得出來或吞得下去都是好的現象；還會有疹子發生；還有腹部不適症狀；足底狀況有改善。
用藥：
大青葉3克、蒲公英4克→7/25克，兩關毒脈用蒲公英，心脈毒脈用大青葉；
桑葉3克、麥門冬4克、天門冬4克、枇杷葉2克→13/25克，痰黏也是燥病機的表現，就繼續潤燥，桑葉兼解左關肝脈不明顯的浮滑脈風熱病機；
知母2克、牡丹皮1克→3/25克，解一下諸滑脈火氣大；
白鮮皮1克→1/25克，有疹子，引藥力到皮膚；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
患者這次的病機組合是溫燥（外候黏痰）＋肝系風熱＆脾胃毒＆心系毒＆肝系毒（外候膚癢）＋一些火氣。
24/12/10
主訴照搬，方便閱讀：「12/10：已無疹子發作；還會咳嗽，大力有痰聲，咳完會喘，今日稍較不喘，咳嗽時稍會滲尿；前二天晨起鼻腔耳朵間會感覺疼痛，咳出濃痰後緩和，今晨起狀況改善；昨晚開始大便成型，之前大便不成型；近日納差；之前鼻水較常水狀，近二日鼻涕較濃稠；睛神較輕鬆；今日上腹有冷感，有畏寒；前藥服後一兩個小時會生痰流鼻水或鼻涕，前次就診後開始腹瀉，隔天有來尋問矚付續服藥，腹瀉二日後即停止。今日後項後腦杓稍會痠痠的；」討論：大部分的症狀都有改 善，新跑出畏寒、濃涕，這種外感的症狀，不見得是壞事；服藥後腹瀉要考慮：續服、顧護胃氣（白朮）、改藥，患者隔天來討論，把脈後決定續服；
用藥：
大青葉3克、蒲公英3克、
桑葉5克、麥門冬4克、天門冬4克、枇杷葉2克、
知母2克、牡丹皮1克、炙甘草1克。
此次用藥內容和上次差不多，只是把解風熱的桑葉比例增加了一些，畢竟跑出了一些外感的症狀。
小結
此次就診的病機組合如前，只是風熱病機的外候變得較明顯。
24/12/13
主訴照搬，方便閱讀：「12/13；咳嗽，咳大力，咳聲緊，痰濃稠質黏，有黏痰而咳，咳嗽有較少，夜半較不會咳嗽，服藥後一小時咳嗽易發生，已無紅色結塊痰；納差；上腹偶有輕微灼熱感；鼻涕亦多較黏稠。」討論：症狀大轉變，咳嗽變得大力＆咳聲緊，不過頻率變少，光從外候沒有辦法下藥，不過脈象的變化其實很清楚。心肝脾風熱脈象變明顯許多，溫燥病機外候還有（咳聲緊＆咳大力＆黏痰）。
用藥：
桑葉5克、金銀花4克、連翹2克、魚腥草2克→13/25克，金銀花解脾胃脈風熱病機，連翹解心脈肝脈風熱病機，桑葉解風熱病機，魚腥草解肺脈稍毒病機；
麥門冬3克、天門冬3克、枇杷葉2克→8/25克，涼潤溫燥病機，桑葉也有涼潤的作用；
茯苓1克→1/25克，用點茯苓對右尺腎陽緩脈袪溼；
知母2克→2/25克，解一些火氣；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
此次就診的病機組合：脾風系風熱＆心系風熱＆肝系風熱＆肺系毒＋溫燥＋腎陽脈稍有溼氣＆一些火氣
24/12/17
主訴照搬，方便閱讀：「12/17：腹部會有發冷感，想喝熱湯來暖胃；痰多湧上而咳嗽，痰質黏色清偶乳白，夜咳狀況緩和較少，晨起會咳嗽，鼻涕多質黏稠；昨天開始感覺有無力感；前藥服一小時會生痰較明顯；吃東西有感覺吃不飽的感覺；大便正常條狀偏軟。目前已不喘；比較沒有胃酸上逆；」討論：腹部發冷或發熱就看脈象來醫就好了，如果症狀較明顯就用些相對應的藥物；其它症狀看起來還好，喘要考慮的病機：外感、燥、痰，如果開藥已經有處理這些病機，喘這個外候就先觀察。
用藥：
桑葉4克、連翹4克→8/25克，解左關肝系浮滑脈風熱病機；
麥門冬4克、天門冬4克、枇杷葉2克→10/25克，外候還有溫燥，要用涼潤藥；
知母2克、生地黃2克→4/25克，用些降火藥解諸般滑脈；
白朮2克→2/25克，這邊應該是對應腹部發冷的外候想說用些溫藥來處理；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
患者這認就診的病機組合：肝系風熱＋溫燥＋一些火氣
24/12/20
主訴照搬，方便閱讀：「12/20：近三日大便軟不成型一坨狀，昨日有腹瀉，排便前會稍腹不適排便後不適感消失，偶腹脹伴泛酸或飢餓時泛酸；目前痰和鼻涕有較少稍較黏稠，晨起痰涕發生多會持續半小時，之後就較少。今天沒聞到味道；近二日筋骨感覺有較緊；近日畏寒較明顯；」討論：症狀明顯改變，腹瀉明顯發作，伴嗅覺異常、筋骨感覺異常、腹不適，脈象是脾胃脈有風熱＋一些毒病機，脈證吻合；毒病機的外候總結是：諸般皮膚症狀＆神經類症狀包括疲累，這邊是嗅覺受影響。
用藥：
金銀花9克→9/25克，解右關脾胃脈浮滑風熱病機；
大青葉3克、蒲公英3克、白花蛇舌草3克→9/25克，解心脈、肝脈、兩尺脈毒脈毒病機；
知母2克→2/25克，稍解一下火氣；
麥門冬2克、天門冬2克→4/25克，涕痰較黏稠，還有溫燥病機；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
這次的病機組合：脾胃風熱＋心肝腎毒＋溫燥＋一些火氣。
24/12/24
主訴照搬，方便閱讀：「12/24：前天＆大前天擤出茶褐色鼻涕質濃稠黏，今天鼻涕和痰量有較少，目前夜咳緩和，眠時約咳一次，平時咳嗽時把痰咳出會感覺較舒服，咳嗽仍大力咳聲緊，晨起咳聲較緊；大便目前有條狀便軟，每天都有排便；無其它明顯症狀；近二日天冷有筋胃較緊感，昨日有稍腰痠稍背痛。近日眼睛比較癢；近日胸口偶有不適感；吃湯圓＋糖會泛酸，湯圓＋薑＋黑糖不會泛酸；」討論：
大便好多了；咳嗽大力咳聲緊，還有溫燥；筋骨較緊＆腰痠背痛，這可以是毒病機的表現（神經症狀），也可以是溼痺或溼熱痺，這類筋骨藥的方向；眼睛有狀況，看一下肝脈，有肝火旺；胸口不適可以是外感病機的表現；泛酸的形容也許可以佐證薑有止嘔的作用；咳嗽大力咳聲緊，仍有溫燥病機。
用藥：
金銀花9克→9/25克，解右關脾胃脈風熱病機；
大青葉3克、白花蛇舌草2克→5/25克，解左寸心脈、右尺腎陽脈稍毒病機；
夏枯草3克、知母2克→5/25克，夏枯草降肝火，知母降諸滑脈火氣；
麥門冬3克、天門冬2克→5/25克，還有溫燥病機，用些涼潤藥；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
此次病機組合：脾胃風熱＋心系毒＆腎陽脈毒＋肝火旺＋溫燥＋一些火氣。
24/12/27
鼻涕終於較不黏了，有黏痰＆咳聲緊=還有溫燥病機；睡不好＆腹脹＆筋骨症狀可以是外感病機的表現。
用藥：
金銀花8克、連翹5克→13/25克，金銀花解右關脾胃脈風熱病機，連翹解左寸心脈風熱病機；
知母2克、生地黃1克→3/25克，解一下諸脈滑脈火氣病機；
麥門冬3克、天門冬3克、玉竹2克→8/25克，解溫燥病機；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結：
此次的病機組合：脾胃風熱＋心系風熱＋溫燥＋一些火氣。
總結：
一、患者從小就身體狀況不佳，長期調養的病歷有時候會是長這個樣子，通常三四天就方向變化需要改藥了，這是累積一堆外感病機的結果。
二、12/3這一次就診，患者是風熱病機，卻腹冷感明顯，而有吃薑來暖胃，患者這個舉動其實幫大家解了一個初學者會卡的點，脈證是風熱病機要重用寒藥（辛涼解表藥），可是治療過程中，卻發冷明顯，這樣要如何處理，個人在「內外寒熱討論與麻黃附子細辛湯」有討論到，這邊患者自行煮了一些薑來吃，有符合我們觀察到的原則，這篇病歷會幫大家把這個卡點給解決掉，患者不知道他無意間的小舉動，其實幫這個行業解了一個容易卡住的卡點。
三、傷寒雜病論就是這樣看的：外感病機中，風寒其實是相對風熱少見的，而傷寒論中，討論的多是較少見的風寒病機裡又更少見更容易卡住大家的狀況，而且書中舉的例子很多是極限的狀況，用這個觀念去看傷寒論雜病論，對醫術的提昇會有莫大的幫助，其它解釋方式都是瞎講亂騙裝模作樣而已（網路上的脈學團體、學校教的、國考要考的、經方派的、火神派……），對實際臨床能力的提升都沒有幫助；事實是什麼？有在看這個部落格且具有相關背景，漸漸就清楚了！
四、真的會把脈，有掌握到醫術，就要能分享這種病歷，大家來互相學習，根據患者每次就診的診斷（從脈象＆症狀），而決定用藥方向，且常常在改變，可以看每次就診的小結部分，用藥方向常常是一直在轉的。
大前提是純開單方藥，藥量也都開充足。
24/11/02：心肝脈風熱＋脾胃脈稍毒
24/11/08：肝系風熱＋心系毒＋火氣＋一些溼熱→皮膚癢
24/11/14：左關肝系風寒＋右關脾胃系稍風熱＋諸脈火旺＋一點溼氣
24/11/16：肝脈風寒＋心肝脾腎陽脈火旺＋一些溼氣外候
24/11/20：肝系風寒＋心肺毒＋燥＋一些火氣＆頭痛、眠差、上呼吸道症狀
24/11/23：風熱＋溫燥＋一些火氣
24/11/26：風寒＋毒＋涼燥
24/11/29：風熱＋溫燥
24/12/03：風熱＋溫燥（比例大）＋一點毒
24/12/06：溫燥（外候黏痰）＋肝系風熱＆脾胃毒＆心系毒＆肝系毒（外候膚癢）＋一些火氣
24/12/10：如前，只是風熱病機的外候變得較明顯
24/12/13：脾風系風熱＆心系風熱＆肝系風熱＆肺系毒＋溫燥＋腎陽脈稍有溼氣＆一些火氣
24/12/17：肝系風熱＋溫燥＋一些火氣
24/12/20：脾胃風熱＋心肝腎毒＋溫燥＋一些火氣
24/12/24：脾胃風熱＋心系毒＆腎陽脈毒＋肝火旺＋溫燥＋一些火氣
24/12/27：脾胃風熱＋心系風熱＋溫燥＋一些火氣
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