內外寒熱討論與麻黃附子細辛湯

內外寒熱討論與麻黃附子細辛湯

內外寒熱有基本四種組合，用最簡單的模型來討論：

一、脈象風寒，外候畏寒發抖→這很簡單，送分題，辛溫解表藥解風寒就對了。

二、脈象風寒，外候發熱發燒→這時辛溫解表解風寒+石膏生粉，並備著石膏生粉監看體溫的變化，加減服用。

三、脈象風熱，外候發熱發燒→這時辛涼解表解風熱+石膏生粉，並備著石膏生粉監看體溫的變化，加減服用。

四、脈象風熱，外候畏寒發抖→這就卡住了很多人，下了辛涼解表藥，患者身體和剛服下的藥力正在對抗風熱病機中，還沒打贏，辛涼解表藥物偏性屬涼，是否也助長患者外候持續明顯畏寒發抖？怎麼辦？→個人的經驗是除了服用辛涼解表藥對抗風熱病機外，煮些薑湯，持續地間隔一段時間看畏寒發抖的狀況喝個一口或二口這樣，用以幫忙緩和外候畏寒發抖，給大家參考。（也類似石膏生粉的用法，只是寒熱作用相反）

然後來看看二千年前地球上醫療水平最高的張仲景掛名團隊是如何討論內外寒熱的特殊例子。

先舖陳一下少陰病基本知識。
少陰病之為病，脈微細，但欲寐也。（281）
少陰病，脈沈者，急溫之，宜四逆湯。（323）→四逆湯=乾薑、附子、炙甘草。
少陰病篇討論的是寒性脈象的種種較特殊狀況，脈象微細又沈病機陽虛明顯，用四逆湯補陽虛。

不過患者要是脈象病機是風寒明顯又陽虛（脈沈），此時外候有發熱真的是只用生石膏粉來監製發熱過程嗎？（陽虛脈象非常明顯時），仲景團隊有討論到：

少陰病，始得之，反發熱，脈沈者，麻黃附子細辛湯主之。（302）→麻黃、附子、細辛。
他們會用辛溫解表加補陽藥，但不用炙甘草，以期這帖溫藥的藥力發作後趕快消失，以免助長外候發熱；之後再繼續觀察，看怎麼變化就怎麼處理。

所以麻附辛是上面第二種狀況的難度升級版（風寒又陽虛），不用炙甘草，是因為患者風寒、陽虛又發熱，辛溫解表藥解風寒是一定要下的，但是下附子補陽虛又卡在怕助長外候發熱，下石膏想解外候發熱但是卡在脈象陽虛明顯，怎麼辦？一次二種卡，醫師就僵住了。

張仲景團隊想表達他們的作法是：他們比較尊重脈象的病機表現，所以在下辛溫解表藥時，選擇先用附子補陽虛，但怕藥力持續而助長外候發熱就不用炙甘草，希望藥力發作後藥力就快快消退，這個兩難情況若一變化，接下來就是看變化處理，「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。

不過個人處理的話生石膏粉還是會備著（或是知母），間隔一段時間看體溫的變化決定要不要吃一些些。

所以上述的第四種狀況的難度升級版（風熱又火旺）是不是也是不用炙甘草呢？個人的看法是脈象火旺甚明顯的話，第一次服藥接受張仲景團隊的建議先不用炙甘草。

再補充一個小點，這條文透露出，患者在極性狀況時（陽虛甚明顯，發熱甚明顯），炙甘草使用的取捨，也有一定的重要性。

這書就是在討論各種會卡住的狀況，並分享他們的作法。