一個患者連續多種疾病

一個患者連續多種疾病

脈圖符號意義看這邊。

藥物劑量概念看這邊。

男；56歲；71公斤；xxx32；

2022/08/30

主訴照搬，方便閱讀：「08/30講話多而胸悶明顯，平時即常有胸悶感，疲勞時易發生，高中時胸口運動傷害→呼吸不暢易胸悶；稍有聲啞；近日晨起及飽食兩側腹易脹滿感往胸口擠，大便一日一行不成型已久偶成型；前陣子睡不好有圓禿發生服中藥中；會打呼；」

討論：

病機風熱兼毒夾溼：金銀花11克、連翹6克、茯苓5克、魚腥草1克、蒲公英1克

胸悶加引經藥檀香1克；

之前會用魚腥草1克解心脈毒，後來改用大青葉；

有胸口傷害舊傷史稍加桔梗1克、桃仁1克、丹參1克，量不多，因為舊傷年代久遠目前又以外感脈象為明顯；

2022/09/07

主訴照搬，方便閱讀：「09/07胸悶稍緩，邊走路邊講話還會有呼吸不暢；大便有較成型一日一行；兩脅晨起較無上擠感；熬夜晚睡後額頭較暗沈較有皮屑；夏天後頭部易流汗」

討論：
風熱病機分佈有改變，用藥跟著改變；

右關風熱金銀花12克、左關風熱用連翹4克；

溼氣病機還有，用茯苓4克（復盤來看這裡沒特別講究）；其實有火旺應加點降火藥；

後頭部有症狀稍加葛根2克；

2022/09/27

主訴照搬，方便閱讀：「09/27吃飯太急而傷到胃→近三日納差、腹堵感、腹稍疼痛、腹瀉水狀味重、不適感陣發性、稍有口乾感，右上腹右肋下近二日眠時會稍疼痛悶脹感；眠時身癢明顯已一週偶發作，會有抓痕浮出；」

討論： 
過了20天才又復診，主訴轉變成腹部症狀較多，消化不良症狀明顯，消食藥量加重：麥芽2克、

萊菔子2克、山楂3克、神麴3克；

右關風熱用金銀花5克、升麻5克；石膏3克、知母3克降火；魚腥草2克清肺脈毒；

2022/11/21

主訴照搬，方便閱讀：「1121近日兩脅脹滿氣上衝感，胸口氣短氣促喘大氣，胸悶感；大便甚黏；疲勞感明顯；小便後段點滴狀；口破欲作感；」

討論： 

過了兩個月才又回診，這次是風熱兼毒夾溼熱；

兩關風熱用金銀花6克、連翹6克；

毒病機脈象明顯tT很多，疲勞感明顯&口破欲作感是毒病機的表現，藥用大青葉4克、蒲公英4克、白花蛇舌草4克；

大便黏明顯右關緩滑明顯，滑石8克加重使用；

鬱金1克引藥力到兩脅，檀香1克引藥力到胸口；

牡丹皮3克、知母3克降火；

2022/11/24

主訴照搬，方便閱讀：「1124大便較不黏；兩脅脹緩和，晨起還會發生，胸口壓迫較緩，氣短還有；眼皮很重眼屎多；小便還有點滴狀，小便初始下腹會脹而小便不暢已超過二個月；口破還有；」

討論：
諸症緩和，毒症也可能會有小便症狀；

心脈溼熱兼小便症狀用瞿麥7克，脾胃脈溼熱用滑石6克；

左關風熱用連翹3克、杭菊3克（有眼睛不適）；

毒脈明顯，外候有口破，用解毒藥白花蛇舌草2克、蒲公英2克、魚腥草2克；

蔓荊子1克引藥力到眼睛，川牛膝1克引藥力到下腹；

知母3克降火一下；

71公斤患者外候明顯不適，藥用一天33克其實還好；

2022/11/28

主訴照搬，方便閱讀：「1128兩脅不適緩解很多，目前晨起兩脅稍脹；胸悶緩和還有輕微；大便近二日較成型較不黏；小便流速較大，有遺尿現象；大便憋到時會滑精，大便長年溼黏，肛門搔癢已多年時好時壞，稍有痔瘡；」

討論： 
症狀持續緩和，脈象也簡單許多；

金錢草3克解肝脈溼熱（這次脈象上沒有熱）而有小便症狀；

瞿麥3克解心脈溼熱伴小便症狀；

金銀花12克解右關風熱；

大便長年溼黏右關滑用滑石5克、茯苓2克、石膏2克、知母2克；

魚腥草2克解心脈毒；

瞿麥3克解心脈溼熱；

鬱金0.5克引藥力到兩脅；

檀香0.5克引藥力到胸口；

炙甘草1克緩和諸藥；

2022/12/02

主訴照搬，方便閱讀：「1202諸症緩解；前天晚上有受寒：咽乾；近三日胃酸上泛，晚上腹絞痛蠕動明顯，易腹脹氣，排氣多，納可，大便有成型，四天前腹瀉大便甚黏腹脹明顯；近二日胸悶較易喘大氣；」

討論： 

諸症外候緩解，脈象亦變簡單了；

這次重點是外感而腸胃道不舒服，患者腸胃炎；

金銀花12克、升麻5克解右關風熱；

枳殼1克緩和腹脹氣排氣多外候；

石膏3克、知母3克降胃火；

魚腥草3克欲解心脈毒；
（之前還會用魚腥草解心脈毒症，後來都改用大青葉，前後比對一下就知道為什麼要改了）；

蒲公英3克解左關毒火，

鬱金1克稍解肝脈氣滯；

檀香1克引藥力到胸口；

炙甘草1克緩和諸藥。

 2023/01/18

主訴照搬，方便閱讀：「0118前藥服之腹不適明顯，眠前尤明顯伴胃食道逆流，平時會腹脹；目前兩側腹有脹滿感，大便偶不成型較稀，口較乾；常熬夜而眠少；眼睛黏有眼屎；小便餘尿點滴不盡，尿急時較不易憋住；」

討論：
過了一個月多回診說上次服藥有不適，那就沒辦法調整了；心脈兩尺溼熱明顯常是泌尿道感染的脈象；右寸雖然有滑緩脈（溼熱病機）但是問不到相關症狀（痰多…）就算了，其實是可以這樣的；
金銀花6克解右關風熱，連翹4克、杭菊4克解左關風熱兼毒伴眼睛症狀，連翹亦解左寸風熱；

萹蓄4克、金錢草4克、澤瀉3克、瞿麥4克解心脈兩尺溼熱伴小便症狀；

石膏3克降點胃火伴外候口較乾；

炙甘草1克緩和諸藥；

2023/01/30

主訴照搬，方便閱讀：「0130稍有胸悶，偶發生，氣短氣促感，話多時會上氣不接下氣；兩脅脹滿有緩和；大便軟有成型，偶稍黏；肛門搔癢持續；近日晚上十點前入睡晨起約三四點有午睡，睡醒會眼睛黏明顯；小便次數較多，有餘尿未盡感；」

討論： 

過了12天後患者又出現；

金銀花8克、葛根2克解右寸右關風熱，葛根亦稍解風寒，所以右關風熱稍兼風寒要加點葛根，用量靠經驗累積，傷寒論葛根的用法其實是這個，每次這樣用每次都會發生作用；

知母2克稍解右寸右關熱證；

荊芥10克算較重用解左關風寒；

瞿麥3克、澤瀉3克、萹蓄3克解溼熱病機伴小便症狀；

地榆1克引藥到肛門；

炙甘草1克緩和諸藥；

70公斤左右的患者，總藥量33克其實還好；

2023/03/08

主訴照搬，方便閱讀：「0308二週前有確診，目前咳嗽持續，偶咽癢而咳，發作時嗆咳感，無痰乾咳，咳幾下後會胸悶不適，昨晚開始咳嗽加重，咳聲緊；近日大便稀不成型；小便無力，末段滴落；眼睛黏黏澀澀的晨起眼睛紅，睡眠不足造成；肛門還會癢夜半不自主會抓而破皮→每天擦外痔軟膏；」

討論：
過了一個月多患者又復診，外候轉新冠確診後咳嗽為主，

麥門冬6克、天門冬6克對喉嚨潤燥；

杭菊10克解左關風熱兼眼睛不適；

蔓荊子2克引藥力到頭部、眼睛；

知母2克降一下胃火；

瞿麥2克、澤瀉2克、茯苓2克對左寸兩尺袪溼熱；

炙甘草1克緩和諸藥；

復盤覺得這帖方雖然沒顧到：肛門不適、左寸異常，不過處理外感重點是要抓兩三個重要的方向就好（通常），剩下的可以之後再處理；

祛溼藥和潤燥藥證據充足可以同時存在；

2023/03/15

主訴照搬，方便閱讀：「0315前藥服之咳嗽緩和多，目前稍會咳，偶咽癢而咳，偶咽乾感明顯發作；近日大便黏明顯會黏在馬桶上，有成型便軟黏明顯；四天前兩胯下癢疹紅疹發作明顯，沖熱水會復發；排尿無力還有」

討論：

這次外候和脈象都緩和明顯，這樣就明顯了，外感諸症明顯發作時，真的不用每個都顧，嚴重的一定要顧，剩下的取捨吃點經驗；

金銀花8克、連翹8克解兩關右寸風熱兼毒；

麥門冬3克滋潤右寸澀外候偶咽癢而咳；

滑石3克解大便黏明顯；

魚腥草2克解右寸毒脈；

知母2克、牡丹皮2克解諸脈滑有火氣；

澤瀉3克解兩尺火氣；

荔枝殼1克引藥力到胯下症狀；

炙甘草1克；





2023/03/27

主訴照搬，方便閱讀：「0327咽乾感還有；傍晚會腹脹氣排氣多，大便軟不成型已一週，大便伴排氣會成噴注狀，大便坨狀；尿急改善，目前小便後半段無力餘尿明顯；肛門偶會搔癢持續已十多年偶似有改善；」

討論：

近二週後患者又出現，脈象剛把完是外感明顯；

升麻6克解右關風熱（脈象夾毒應用金銀花會更好）；

荊芥12克解左關風寒，沒有相應外候？其實不是，有時候左關異常是反應在脾胃上，所以才會有中焦的概念，左關風寒脈象明顯，依舊重點處理；

麥門冬2克解外候咽乾感還有；

知母2克降右寸右關火；

槐花0.5克、地榆0.5克引藥力到肛門症狀（患者表示有改善）；

瞿麥3克解左寸濕熱、澤瀉3克解兩尺濕熱，對應外候症狀小便不適（泌尿道發炎）；

滑石3克處理？這裡自己復盤看不懂，也許有外候沒紀錄到；

炙甘草1克緩和諸藥；

2023/04/20

主訴照搬，方便閱讀：「0420近日大便較稀，會黏較之前不黏；目前餘尿之前少還有餘尿小便後段無力；偶腹脹氣；肛門處有擦軟膏防止乾燥；近二日較會喘；近日眠時兩脅下有脹滿感，排便後會改善，年輕時即易發生；」

討論：
經過三週後，患者復診，主症是近二日會喘，眠時兩脅會不適；再加一些陳年老毛病；

升麻8克解右關風熱；

連翹6克解左關風熱；

荊芥2克稍解左關第三層弦細風寒，外候外感為主先判斷是風寒，有的人壓力大心情不好，左關第三層也會出現弦細脈要判斷成氣滯，模凌兩可的脈象就需要外候輔助判斷；

桑白皮3克解右寸痰溼熱，對應外候會喘，「喘家作，………加厚朴杏子……」傷寒論說的，會喘要用化痰藥，只是實務上要分寒熱；外感而喘很常見；

茯苓4克、滑石3克、澤瀉3克、瞿麥3克解諸脈溼熱；

炙甘草1克緩和諸藥；

2023/05/05

主訴照搬，方便閱讀：「0505諸症有較緩和；大便軟初起稍有成型持續會散掉，較不黏不稀溏；小便流速有較大，餘尿還有，排尿時下腹會抽動一下；近二日咽中易乾燥，流汗多；近二日眠差易醒淺眠，二至三小時即醒；近日右脅下會疼痛；眼睛較澀，睡醒眼皮很沈黏黏的；」

討論：
兩週後患者又復診；主症是睡眠、右脅、眼睛，近日咽中易乾燥，加一些老毛病；

杭菊8克解左關風熱稍帶風寒；（左關風熱稍兼風寒用杭菊，右關風熱稍兼風寒用葛根）；

葛根4克、藿香4克解右關風熱兼風寒；

天花粉2克解咽中易乾燥；

木通3克、瞿麥3克、茵陳蒿2克、澤瀉2克、茯苓2克解諸脈濕氣重；

白花蛇舌草2克解尺脈毒明顯；

炙甘草1克緩和諸藥；

這次處理要注意的是主訴雖有咽中易乾燥，但脈象是濕氣重明顯，所以仍舊是袪濕氣為主；濕氣重也可以不好睡，也可以眼皮重，大便軟、稀、瀉，小便症狀（泌尿道發炎）；

2023/05/16

主訴照搬，方便閱讀：「0516小便流速有較大，尾段滴落狀，較初起改善；肛門口還會搔癢需擦軟膏尤其是晚上；肩頸易緊；近日兩脅會脹滿感而不敢吃飽，晨起亦有發作；大便軟不是很成型；近日會口乾明顯；晨起稍有眼屎；稍有壓力，眠差二至三小時醒一次；」

討論：
11天後患者復診，重要主訴是肩頸易緊，兩脅不適，眠差；脈象比之前簡單甚多；

右關風熱重用金銀花15克；

石膏4克解右寸火旺；

瞿麥4克、金錢草3克、澤瀉4克解左寸關尺濕氣；澤瀉亦解右尺火旺；

茯神2克助眠；

炙甘草1克緩和諸藥；

看到這邊來研究一下舌診，基本上不太重要：

1.舌苔的厚薄與外感、濕氣有關；

2.齒痕也會因外感的處理而稍微變化；

3.舌體瘦長與否和伸出來時的用力方式有關，有的人伸舌頭是一定用力，就瘦長了，不好判斷；

4.剩下就是舌頭極端現象時才考慮在用藥上做考量；或治療卡住了，才在舌診上找隱藏病機的線索；

舌診真的沒那麼重要！老衲療效的發生大部分和舌診都沒關係。

從連續性的病例可以觀察到，大多數情況，舌象的變化不足以影響用藥；

比對多年後，舌診的重要性越來越少；

在舌象上大作文章是元朝開始的，舌象如果這麼重要，張仲景那群人不可能觀察比對不出來。

2023/05/30

主訴照搬，方便閱讀：「0530前幾天腹脹明顯目前緩和甚多還稍有腹脹，大便軟黏已一週不易擦乾淨偶成型；小便偶稍無力狀不順暢感；一週前爬山後兩脅脹痛明顯伴納差，兩脅脹滿時伴兩肩不適明顯；淺眠持續二至三小時醒來一次；肛門搔癢改善明顯；眼睛乾澀易發紅黏黏的；」

討論：
這次主訴是一週前爬山後的一堆腹部症狀，睡眠還是不好，眼睛不舒服，其它一些老毛病；分析一堆症狀中熟輕熟重有點重要！

杭菊8克解肝脈風熱（眼睛不舒服）；

瞿麥6克解心脈溼熱；

石膏3克、茯苓3克解一下右寸右關濕熱（這裡算大範圍的處理，不太講究）；

滑石4克解右關濕熱；

金銀花6克解右關風熱兼毒，有時候風熱病機的脈象表現是不浮起來的，患者已經拖一個星期才來就診有這個可能性，若是想判斷為毒症而下敗醬或蒲公英，外候需要是吃壞肚子或諸脈毒脈明顯且外候毒症表現亦明顯（皮膚性症狀&神經性症狀）→ 學這個技術的重點是認識病機的長相，這一段是一個小重點，不過法無定法，像這種少見狀況的判斷要保留其它可能性，仔細觀察下藥後的變化。

茯神2克助眠一下；（勞動工作後不好睡，若是有血淤病機，助眠用合歡皮；心肝脈虛助眠用柏子仁、酸棗仁；精神疾病不好睡助眠用遠志；有筋骨病伴眠差助眠用夜交藤）；

2023/06/13

主訴照搬，方便閱讀：「0613腹脹稍改善，近日天熱易流汗量大，上班就全身溼透需換衣服味重，餘症有改善；近三日稍腹瀉水狀散狀或黏狀，偶伴腹鳴感；下班後肩頸繃緊每天發作；眠差眠淺持續睡睡醒醒睡眠片段」

討論：
主要症狀是腸胃炎了；脈一把是外感風熱兼毒；

用金銀花9克、連翹9克解右關、左寸、左關風熱兼毒；

白朮2克、茯苓6克解一下大便症狀，這次舌頭齒痕有較明顯，用一點白朮補氣→外感也會讓齒痕更明顯；

知母4克降火；茯神2克助眠；

炙甘草1克緩和諸藥；

2023/07/04

主訴照搬，方便閱讀：「0704眼睛結膜紅眼睛黏膩感眼皮沈重疲累感明顯；小便時下腹會抽動感近一週較明顯，有時系便伴滑精現象；大便近日有成型偶小條稍黏較不成型軟便；兩脅有點脹脹的；睡不飽感覺持續；多汗；」

討論：
主症是結膜發炎；

金銀花12克解右關風熱夾毒；

蒲公英5克、白花蛇舌草4克，解左關左尺毒；

澤瀉5克解兩尺火旺；知母2克、牡丹皮2克解諸脈火氣；

密蒙花2克引藥到眼睛兼降一點肝火；

炙甘草1克緩和諸藥；

2023/09/12

主訴照搬，方便閱讀：「0912前陣子兩大腿內側及腰部易癢，接觸水即膚癢發作，有服中藥皆症狀消失二天又發作，工作需久坐，久坐後兩大腿後側即發癢，溼疹樣發作，偶癢甚需搔抓而有劃紋症，近日有稍緩和，喝東洋蔘泡水後有改善；大便不成型似稀飯樣很黏，大便多一日一行偶二行量偏少；上腹偏右肋緣下近日會有一點痛偶發作陣發性；胃口時好時壞；前幾天有咽痛；眼睛合起來就黏膩感明顯；」

討論：
這次主訴重點是皮膚癢；外感也會皮膚癢，脈象外感明顯，有符合；

金銀花10克解右關風熱，連翹8克解左寸風熱；

防風4克解左關風寒；（防風主要還是解風寒）

知母2克、牡丹皮2克降一下諸脈火氣；

白花蛇舌草2克解左尺毒；

白鮮皮1克引藥力到皮膚；

茯苓3克應對大便不成型稀狀很黏；

炙甘草1克緩和諸藥；

2023/09/20

主訴照搬，方便閱讀：「0920前天熬夜昨傍晚下腹發癢復作嚴重明顯影響睡眠，之前都還好，目前沒發作；大便目前有條狀不太黏了，會鬆軟，納少飽食後即腹堵感腹脹；眼睛稍會黏黏的；」

討論：
看來上次用藥後膚癢有緩解，前天熬夜後膚癢又發作，就診當下沒膚癢；

金銀花10克、連翹6克、防風3克解外感風熱風寒；

知母2克、牡丹皮2克解諸脈火旺；

白花蛇舌草2克解兩尺毒；

白鮮皮1克引藥到皮膚；

茯苓2克處理大便鬆軟；

神麴1克、山楂1克助消化解飽食後腹不適；

茵陳蒿2克解左關緩脈；