感冒治療過程脈象沈下去
感冒治療過程脈象沈下去
先有以上的基本知識，才好吸收下面的病例經驗。
分享的病例符合三大原則：藥量充足、前後對照、規則統一，這樣大家才能放心使用病例裡用到的治療規則。
藥量充足，才能確定藥物的偏性有發揮作用；前後對照，這樣才客觀；規則統一，確定理論與技術體系確實存在可使用，不是單一病例。
女；75歲；50公斤；xx181；
2024/06/22
討論：
新發生的症狀是頭暈，脈象是右關浮滑脈風熱病機明顯，與諸部滑脈火旺或溫燥病機。
用藥：
金銀花12克→12/21克，處理右關浮滑脈風熱病機；
石膏2克、知母2克、牡丹皮1克→5/21克，諸部滑脈火旺病機，用些降火藥；
麥門冬2克→2/21克，患者咽癢而咳已一陣子，持續再用些涼潤藥；
白鮮皮1克→1/21克，有膚癢，把藥力引到皮膚；
炙甘草1克→1/21克，緩和諸藥。
2024/06/26
討論：
感冒已三天，所以上次開藥後隔天，患者的感冒外候就發作出來了，有時候就是這樣，用藥後症狀會跑出來，現在的普遍觀念是有症狀就要趕快想辦法讓它消失，其實應該要平常心冷靜分析理性看待整個過程，患者應該是自行判斷，有吃前藥的前提下，外候還在可以接受的程度，所以繼續服藥三天。
用藥：
金銀花14克、連翹5克→19/25克，解兩關浮滑脈風熱病機，右關浮滑脈較明顯，金銀花重用；
石膏2克、知母2克、牡丹皮1克→5/25克，諸部有滑脈，用些降火藥；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
這次有提高藥量。
2024/06/29
討論：
患者這次回診，症狀轉咳嗽為主，痰質濃稠，伴隨一些症狀：無力感、後背稍疼痛、沒睡好、牙齒不適、胸口不適，都可以是外感還沒好（肛門不適也可以是外感的表現）。
當下應該是有聽到患者的咳嗽痰聲很重，所以化痰藥的用量有比較多。
雖然患者外感的外候還沒好，但脈象是完全沈下去的，沈滑脈為主，有痰，這時要先解一下這些狀況。
用藥：
前胡3克、栝蔞仁3克→6/25克，右關沈滑脈＋有痰=痰證，要用化痰藥，化痰藥的用量不要太多，50公斤的患者用6克就很多了；
石膏6克、知母6克、生地黃3克、牡丹皮1克→16/25克，諸部脈滑，有火旺病機，這次這個病機最明顯，所以用了16克的降火藥；
地榆1克、槐花1克→2/25克，肛門不適，用點地榆、槐花，不適感用裂裂的來形容，加強藥力，各用1克；
桔梗0.5克→0.5/25克，桔梗可引藥力到胸口；
炙甘草0.5克→0.5/25克，緩和諸藥。
2024/07/02
討論：
三天後患者回診，咳嗽緩和了，目前是咽癢而咳，咳聲緊，痰量較少，這是燥病機為主的燥咳型態，所以上次的化痰藥用6克已經很多了，患者才吃三天就化燥明顯。
還有外感的外候：晨起大便軟、肛門不適、眠差、膚癢起疹子，偶稍腹痛，近二日血壓稍較高，都可以是風熱外感的表現。
雖然還有沈滑脈，不過已經有浮滑脈調出了，當下應該是看到患者的咳嗽，才決定用藥以涼潤溫燥和辛涼解風熱兩個方向為主。
會有光看上次的處方中降火藥用了16克，就說吃了一定狂拉肚子，結果並沒有，而且患者不是所謂的鐵胃體質，患者有長期慢性的晨起大便軟症狀，實務上對證下藥才是重點。
用藥：
金銀花7克、桑葉7克→14/25克，金銀花解右關脾系浮滑脈風熱病機，桑葉解左關肝系浮滑脈風熱病機兼涼潤溫燥；
石膏3克、淡竹葉2克、生地黃3克→8/25克，諸部滑脈＆滑脈稍有力＆沈滑都是火旺病機的表現，上次已經用過涼性化痰藥而且已經化燥了，熱痰病機當下決定不下藥，復盤看來，應該用個一兩克，畢竟患者的描述還是有痰，只是量比上次少；
麥門冬3克、天門冬2克→5/25克，涼潤溫燥咳嗽病機；
地榆0.5克、槐花0.5克→1/25克，肛門還有不適，持續用些地榆、槐花引藥力到肛門；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
2024/07/05
討論：
咳嗽狀況改善了，其它症狀看來也改善了，症狀改善用藥不見得比較簡單，像患者這次的脈圖，雖然浮滑脈、滑脈是常見的脈象狀況，但患者還有沈滑脈，是一個相對少見的狀況，應該還是火旺病機的表現，畢竟化痰藥已經用過了，患者的咳嗽也改善了。
外感病機的表現：晨起大便不成型、左下牙齦不適；咳嗽還有一些，溫燥病機還有。
用藥：
金銀花5克、桑葉5克→10/25克，金銀花解右關浮滑脈風熱病機，桑葉解左關浮滑脈風熱病機兼涼潤溫燥病機；
石膏3克、淡竹葉2克、生地黃2克→7/25克，諸部滑脈火旺病機，用些降火藥；
麥門冬3克、天門冬3克、枇杷葉1克→7/25克，還有溫燥咳嗽，持續用涼潤藥，枇杷葉涼潤又性涼化熱痰；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
2024/07/09
討論：
腹痛腹不適明顯＋右關浮滑脈＝風熱病機腸胃炎，眼睛紅紅的＋左關浮滑脈＝結膜炎，這是這次的處理重點。
患者表示：前藥服之滿好睡的，這次也沒有沈滑脈了，看來上次的脈象沈滑脈判斷為火旺病機的表現是可以的，整體用藥降火藥佔比並不大也是可以的。
用藥：
金銀花9克、杭菊7克→16/25克，金銀花解右關浮滑脈風熱病機腸胃炎，杭菊解左關浮滑脈風熱病機結膜炎；
石膏2克、知母2克、淡竹葉2克、生地黃2克→4/25克，諸部滑脈有火旺病機，用些降火藥；
川牛膝0.5克→0.5/25克，右尺有浮滑脈，用點川牛膝引解風熱病機藥力到尺脈；
炙甘草0.5克→0.5/25克，緩和諸藥。
2024/07/13
討論：
外候沒有明顯急性症狀，左下牙齒還有不適，患者長期晨起大便軟不成型，兩個外候都可以是右關浮滑脈風熱病機的表現（晨起眼屎多也可以是右關脾胃系風熱病機的表現），脈象最明顯的特徵是右關脾胃系浮滑脈，看來這次是一個機會處理慢性長期脾系風熱晨起大便軟不成型，所以重用金銀花。
用藥：
金銀花16克→16/25克，處理右關浮滑脈風熱病機；
石膏2克、知母2克、淡竹葉2克→6/25克，諸部滑脈火旺病機，用些降火藥；
麥門冬2克→2/25克，偶稍咽癢，用些涼潤藥；
川牛膝0.5克→0.5/25克，這邊應該是誤用，當下應該是在專心在重用金銀花的種種考量，這邊沒注意到應該刪掉；
炙甘草0.5克→0.5/25克，緩和諸藥。
2024/07/16
討論：
晨起長期慢性大便軟不成型有改善，看來上次就診抓緊機會重用金銀花有跑出效果。
眼睛不適、左下牙齦不適、偶腹痛，都可以是外感的表現，脈象是兩關浮滑脈風熱病機為主，這次用藥的重點就是這個。
頭髮的狀況，皮膚諸恙，也常常是外感病機的表現，之後再討論。
用藥：
金銀花8克、杭菊7克→15/25克，處理兩關浮滑脈風熱病機；
石膏4克、知母2克、牡丹皮1克、淡竹葉1克→8/25克，處理諸部滑脈火旺病機，用些降火藥；
茯苓1克→1/25克，復盤不是很清楚這邊的用意，可能是當下患者對於大便軟這個狀況有多所著墨較強調；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
小結
化痰藥的使用要謹慎，實務上，常見小病痛的範圍中，常常量一多或多吃一兩天，上呼吸道就化燥了，（長期慢性支氣管炎，痰一直生出來的不在這個規則範圍內），注意一下這個病例化痰藥的用量，雖然脈象是明顯沈滑脈絕對性地支持痰病機的存在，但50kg用6克化痰藥三天燥病機就跑出來了。
古書上諸般重用化痰藥的方劑所代表的病機現象組合，不是常見諸病的病機現象狀況，例如：半夏厚朴湯：半夏8克、厚朴4.5克、茯苓6克、生薑7.5克、紫蘇葉3克，方中有化痰溼作用的藥力有26克（半夏＋厚朴＋茯苓＋生薑），解風寒的有10.5克（生薑＋紫蘇葉），實務上，風寒病機較風熱病機少見，風寒病機生明顯寒涼痰濕又更少見，風寒病機生明顯寒涼痰濕且寒涼痰濕的權重需兩倍於風寒病機，少見中的少見。
平時每次開藥處方都一直對脈象、症狀、藥物三方時時作對應的工作：藥量充足且脈象＆外候有好好紀錄下來時時比對，就會有常見狀況的概念，再看到半夏厚朴湯的組成，就擴大了對生物體病機現象少見狀況的認識，醫術就是這樣增長的，這就是半夏厚朴湯被紀錄下來而方義存在的意義。
治療小感冒的過程，偶爾會遇到特別的病機現象，這邊是忽然出現明顯的沈滑脈，若外候無痰而是火旺病機的表現明顯，會變成重用降火藥，如果一樣是50公斤的患者，降火藥會用到超過20克，藥開出去了，可以是順利的，也可以是不順的，患者就會打電話來詢問，服藥後腹不適或狂拉，這時候要想到白虎湯的方義：石膏、知母、（炙）甘草、粳米，張仲景有用稍帶補性的粳米，就可以矚付患者配合一些帶補性的食物一起服藥：糯米、山藥，傷寒雜病論就是這樣用的。←這段小展開，沒有附上實例，謹供參考。
這個病例可以注意到各病機權重的判斷，有重用降火藥、也有重用金銀花處理慢性病機，其實化痰藥也算重用，貌似一堆規則，其實每次開藥做的事情都是結合病史（之前幾次治療過程與長期以來存在的外候與病機）、外候、脈象，來決定這次處方開藥的內容，所以工作過程的核心概念是千篇一律，但呈現出來的內容會是變化萬千，這是這工作有趣的方面。
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