風熱風寒夾毒夾濕化燥的外感連續變化
風熱風寒夾毒夾濕化燥的外感連續變化
男；50-55歲；65公斤；xxx35；
2023/11/03
主訴照搬，方便閱讀：「1103口破有好一點，口破還有一點；下背痛有去骨科復健科有好轉，目前偶有不適感；眼睛會痠癢；近二日流鼻水打噴嚏較明顯；大便有較成型偏軟；疲勞感明顯；」
討論：
這個患者常出現，此次就診的主要症狀是：口破、眼睛痠癢、近二日流鼻水打噴嚏明顯、疲勞感明顯；
脈圖表示病機現象是：風熱夾毒＋火旺＋虛，患者的外候可以是這些病機現象的表現，不衝突；
金銀花11克→11/29克，解右關脈象浮滑夾毒=風熱兼毒病機；
大青葉4克、蒲公英4克→4/29克，大青葉解左寸毒脈熱毒病機，蒲公英解左關毒脈熱毒病機；
知母2克、牡丹皮1克→3/29克，諸脈有火旺病機，用點降火藥；
茯苓2克、車前子2克→4/29克，大便偏軟，
雞血藤1克、黃耆1克→2/29克，補一下右寸（黃耆）、左尺虛（雞血藤）；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥；
患者體重65公斤，此次用藥29克。
2023/11/10
主訴照搬，方便閱讀：「1110近日天氣變化打噴嚏連續性，早晚鼻子會溼溼的；眼乾澀有好一點；疲倦感有改善一些；大便有成型；右下肢不適有做復健好一點；火氣大有改善；打呼持續發生；」
討論：
外候是有一些上呼吸道的狀況；脈圖比對上次就診，則是左寸浮滑風熱、左關浮弦細風寒病機跑出；患者這次的狀況，脈象比外候嚴重，這種狀況有時候會遇到，沒有很少見；
連翹9克、荊芥7克→16/29克，連翹解左寸浮滑風熱病機，荊芥解左關浮弦細風寒病機；
魚腥草2克、蒲公英2克、白花蛇舌草2克→6/29克，解諸毒脈毒病機；
知母2克→2/29克，解一下右寸、右關滑脈火旺病機；
茵陳蒿2克、澤瀉2克→4/29克，解左關、左尺緩脈稍有力溼熱病機；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥；
患者體重65公斤，此次用藥29克。
2023/11/17
主訴照搬，方便閱讀：「1117近日天冷流鼻水，眼睛痠，疲累感還有；兩膝腰背尚可；大便有成型偏軟；打呼持續；近日壓力較大」
討論：
外候有上呼吸道狀況、眼睛痠、疲累感，這些都可以是外感病機的表現；這次的脈圖看來比上次緩和，但是外感外候比上次明顯，這個比對一下，藥物的劑量是一樣的；
連翹11克、金銀花5克→16/29克，連翹解左寸浮滑風熱病機，金銀花解右關浮滑風熱病機；
菟絲子2克、黃耆1克→3/29克，菟絲子補右尺虛，黃耆補右寸虛；
知母2克→2/29克，右關有火旺病機，用點知母；
澤瀉2克、茯苓4克→6/29克，這裡應該是要解左尺緩脈帶數或帶疾，不過復盤看來，澤瀉應該是多餘的；
柴胡1克→1/29克，解左關第三層弦細脈氣滯病機；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重65公斤，此次用藥29克。
2023/11/24
主訴照搬，方便閱讀：「1124近二日鼻子不適明顯，一直流鼻水不適，影響到睡眠，比較疲倦，影響到精神狀況，打噴嚏會連續；有長針眼欲發生狀；大便正常有成型；運動後兩側腰背痠痛伴兩肩不適，打呼持續；近日夜尿較多行」
討論：
外候算是嚴重起來，脈圖整體看起來也比上次嚴重；
上呼吸道不適、疲倦、欲長針眼、腰背不適兩肩不適，這都可以是外感病機的表現，夜尿多行常是濕熱病機的泌尿道感染，要算是外感病機的表現也可以；
比對上次脈圖，虛的脈部都補起來了，氣滯脈象也消失了，脈象就是要掌握到像這樣，可以指導用藥的程度；
金銀花8克、連翹8克→16/29克，解左寸左關右關浮滑脈風熱病機，復盤來看，金銀花用量應該要比連翹少一些才是；
金錢草3克、澤瀉3克→6/29克，金錢草解左關緩脈有力溼熱病機，澤瀉解兩尺緩滑脈溼熱病機；
知母2克、牡丹皮2克→4/29克，諸脈火旺病機明顯，用些降火藥；
鬱金1克、蔓荊子1克→2/29克，這邊鬱金應該是引藥力到軀幹兩側，蔓荊子引藥力到頭部眼睛；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥；
患者體重65公斤，此次用藥29克，復盤來看，這次應該要加重藥量的，可能是外候沒有很明顯發作，所以藥量沒增加，大家參考一下。
2023/12/01
主訴照搬，方便閱讀：「1201上週看診完隔天就鼻子不適二天，流鼻水，鼻過敏，身發冷，欲感冒感覺，目前有鼻音、早晚流鼻水造成作息困擾、打噴嚏；四天前眼睛不適、紅紅的，有點眼藥水眼藥膏，針眼欲發作狀；大便稍軟」
討論：
所以上週就診完隔天就感冒症狀發作，之後伴發眼睛不舒服；
上次就診時的脈象比外候嚴重，所以是脈象的表現跑在外候發作之前，外感就是這樣，千變萬化；
這次就診諸般外候都可以是風熱病機的表現，大便軟是有溼氣重病機，亦對應右尺緩脈濕氣重；左關肝脈滑脈有肝火旺病機，符合外候眼睛還有不適感；
金銀花8克、連翹13克→21/29克，處理右關左寸浮滑脈風熱病機；
密蒙花3克→3/29克，處理左關滑脈肝火旺病機；
茯苓3克→3/29克，處理右尺緩脈有濕氣病機，對應大便偏軟外候；
蔓荊子1克→1/29克，引藥力到眼睛處理眼睛不適；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重65公斤，此次用藥29克。
2023/12/08
主訴照搬，方便閱讀：「1208鼻過敏，打呼，眠時張口呼吸口乾而想喝水，眠時有流鼻水聲音，睡眠呼吸中止症，餘症緩和，下唇有一點點破；大便偏軟有條狀，大便一日二行，納佳；」
討論：
看來前二次的急性外候是好多了，患者長期有鼻子不適的狀況，此次患者的主訴符合平時慢性症狀的描述；脈圖是風熱、火旺、溼氣濕熱等常見病機為主要表現，下唇破可以對應右關毒脈；
金銀花8克、連翹10克→18/29克，處理兩寸浮滑風熱病機及相對應外候表現；
蒲公英3克→3/29克，處理右關毒脈對應外候下唇有一點點破；
茯苓3克、茵陳蒿2克、澤瀉2克→7/29克，處理諸脈溼氣溼熱病機，對應外候大便偏軟；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥；
患者體重65公斤，此次用藥29克。
這樣可以看出來，雖然藥量沒變化，主要病機都是風熱，但是根據外候及脈象的變化調整來調整去，患者還是有急性外感發作又回復慢性外感的過程。
2023/12/15
主訴照搬，方便閱讀：「1215鼻子過敏症狀還有，較上週緩和，晚上會流鼻水影響睡眠，凌晨五點會醒來；近日較疲勞，工作量較大；眼睛會乾癢澀；大便偏軟；打呼持續；天氣不好就會鼻塞，流鼻水就會塞住而睡眠張口呼吸；」
討論：
這次持續是慢性的外感病機表現。
金銀花10克、連翹5克、杭菊4克→19/29克，處理兩寸、左關浮滑脈風熱病機，對應諸脈外候表現，左關浮滑＋眼睛不適＝用點杭菊；
茯苓3克、茵陳蒿3克、澤瀉2克→8/29克，處理諸脈溼氣溼熱病機；
蒼耳子1克→1/29克，有鼻塞，用些蒼耳子，亦引藥力到鼻部；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥。
患者體重65公斤，此次用藥29克。
2023/12/22
主訴照搬，方便閱讀：「1222近二日狀況不佳，二天前發燒=37.2，昨日咽痛，昨日體溫降低，有咳嗽，稍咽痛，晨起眼睛分泌物較多，眼科：急性結膜炎，耳鼻喉科：有檢查鼻中膈彎曲，有服止咳藥；大便偏軟；較早睡，睡不好會早起；」
討論：
此次就診，依據外候，患者有急性外感，脈圖有數疾現象，毒脈亦明顯表現，支持急性外感病機發作，要處理的病機是：風熱病機（眼部不適、上呼吸道不適）、毒病機（咽痛）、火旺病機、溫燥病機（咳嗽）等；
外感就是這樣，所有的相關病機，可以任意組合呈現；
金銀花7克、連翹7克→14/41克，處理兩寸、右關浮滑脈風熱病機；
蒲公英4克、板藍根2克→6/41克，處理左關毒脈、咽痛等毒病機的表現；
麥門冬5克、天門冬5克、石斛5克→15/41克，當下應該是判斷患者的咳嗽是溫燥病機的表現，且咳嗽明顯，故重用涼潤藥；
知母2克、牡丹皮1克→3/41克，有火旺病機，用些降火藥；
蔓荊子1克→1/41克，眼睛不適，用些蔓荊子引藥力到眼睛；
茵陳蒿1克→1/41克，左關熱毒病機（蒲公英處理）兼稍有溼氣病機，用些茵陳蒿；
炙甘草1克→1/41克，緩和諸藥；
有給退燒藥。
患者體重65公斤，此次用藥41克，看來當下是判斷症狀明顯嚴重，故藥量有加大。
2023/12/25
主訴照搬，方便閱讀：「1225咽痛還有，較之前緩和；昨晚咳嗽復作較嚴重，咽乾明顯，聲啞明顯，昨晚因為有痰而想咳今晨起較緩和，痰質濃稠；沒有發燒；急性結膜炎好很多已無分泌物；這三天沒吃西藥；」
討論：
整體外候看來有改善；咳嗽是緩和後昨晚又復發；脈圖上，右寸右關浮滑脈風熱病機已消失；
連翹9克→9/41克，處理左寸浮滑脈風熱病機；
桔梗1克、蒲公英3克、板藍根2克→6/41克，處理諸毒脈及外候咽痛等毒病機的表現，這邊兩尺的稍毒脈沒顧到，不確定是否當下是決定只針對左寸兩關毒脈處理就好，還是不小心忽略掉；
麥門冬6克、天門冬6克、石斛6克、玉竹3克→21/41克，涼潤一下溫燥病機的咳嗽、咽乾、聲啞，復盤來看，有痰質濃稠外候，應該加點枇杷葉；
知母2克→2/41克，火旺病機多處，用點降火藥；
蔓荊子1克→1/41克，當下可能是看眼睛的狀況還有不適，故用點蔓荊子，不然純看主訴紀錄，這味藥可以不用加；
茯苓1克→1/41克，稍處理兩尺稍緩脈濕氣病機；
炙甘草1克→1/41克，緩和諸藥。
還有給退燒藥。
患者體重65公斤，此次用藥41公克，當下應該是覺得再鞏固一下狀況，不然純看敘述，藥量應該可以減少。
總結
一些小觀念；
1.外感病機有急性和慢性的外候表現，這個病例的前幾次可以看出來；
2.風熱其實是最常見的外感病機，常夾諸般虛性病機、燥病機、風寒病機、毒病機、溼氣或溼熱病機、氣滯病機（這個病例有紀錄到），處理的過程要把這些變化分辨出來並處理掉；
3.風熱病機是最常見的外感病機，而傷寒論則是相對少見的風寒病機為主的狀況中，又更少見的諸般病機組合情況，張仲景他們把這些極少見的病機表現情況紀錄下來，讓大家不小心遇到時，不會不知所措亂了分寸。
傷寒論跟現代醫學期刊一樣都是紀載少見病例讓大家增廣見聞用，只是用的基本理論與觀察方法不一樣，導致格式長得不一樣，時間點也不一樣，一個是兩千多年前的少見狀況整理與解法或無解狀況，一個是近幾十年來相對少見病例分享（現代的醫學期刊還有其它內容，就不展開了）。其實一堆歷代醫書的存在意義也是這樣，要有這個概念，才會知道這些歷代醫書的用處。
比方說坐車或等車時無聊把臨證指南醫案網路電子版在手機上點開來滑一滑，看一些少見的病機組合現象，讓葉天士幫自己開開眼界，打發一下時間……歷代醫書就是這樣用。
不過也有些方子的組成是常見狀況的提醒用法，例如桑菊飲是提醒常見風熱外感的諸多變化，桑菊飲：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、甘草、薄荷→風熱病機（連翹），夾溫燥（風熱＋溫燥＝桑葉），夾寒痰（杏仁，風熱可以夾寒痰），有咽痛（桔梗、生甘草），有頭部不適（風熱＋頭部不適＝薄荷），有眼睛不適（風熱＋眼睛不適＝菊花），有口渴（蘆根），順帶提一下歷代醫書也有這種記載。
了解醫書記載的基本原理，就會很自然地加加減減去應對千變萬化的病機狀況。
4.外感（或說是感冒）的外候也可以此起彼落，頭痛、上呼吸道症狀、耳朵不適＆中耳炎、眼部不適＆各種發炎、腸胃道不適、泌尿道感染、皮膚症狀、胸口不適（流行性胸痛）……還有之前講的痺證（筋骨不適），都可以是外感（感冒）時的表現；結合脈象上的諸般病機變化，所以古人才會說，風善行而數變，風為百病之長。實際情況是這樣，有時候會讓個人覺得不知道這個部落格該如何分類病例=,=...…！
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