痛風發作

痛風發作

脈圖符號意義看這邊。

藥量概念看這邊。

男；72歲；60公斤；xxx04；

2023/03/30

主訴照搬，方便閱讀：「2023/03/30，尿急，禁不住，已約三個月，小便有泡泡，疑似有攝護腺肥大十多年前有檢查過，夜尿偶一次；近日右大趾本節內側疼痛腫脹，壓按疼痛，發紅，已十多天，有痛風發作史，此次第三次發作，尿酸有較高=8.x；特定姿勢右腰背會疼痛疑似工作引起；便秘排便不暢乾硬狀，二日一行，近二日排便正常，前幾日有腹不適；」

討論：
外候是泌尿道症狀，+痛風發作已十多天，+筋骨病，+腸胃道不適，脈一把，外感風熱病機與濕熱病機都很有意義；

金銀花10克、連翹10克、川牛膝0.5克→20/33克，解兩關兩尺風熱，川牛膝可引祛肝脈風熱藥物至兩尺解兩尺風熱病機；

桑白皮2克→2/33克，解右寸肺脈濕熱病機；

澤瀉3克、萹蓄3克→6/33，解兩尺濕熱病機，補充一下，那時可能把萹蓄當成是寒性藥物，近日有修正為萹蓄是平性藥物，重來一次這邊用藥應該會不一樣；

牡丹皮2克→2/33克，稍解左寸左關火旺；

川楝子1克→1/33克，左關似有氣滯脈象，稍解一下，個人對弦細脈的定義是嚴格的，所以畫圖上有畫，一定會考慮要不要下藥；

火麻仁1克→1/33克，排便不暢，大便偏乾硬，雖然近二日較緩和，但仍是助排便一下，攻下或潤下的藥量請從1/30以下開始；

炙甘草0.5克→0.5/33克，緩和諸藥。

患者體重60公斤，此次用藥33克，已加大二個等級，患者是處於相對嚴重狀態。

2023/03/31
後來患者隔天有回診，表示痛風病灶發作腫脹明顯，病灶嚴重，影響行走；診脈後確定治療方向不需改變，病重則藥量要更加重，請患者前藥續服且加量，一日四次一次10克。

（這邊沒有正式紀錄，不好意思。）

2023/04/25

主訴照搬，方便閱讀：「0425近日右下肢小腿前外眠時偶會抽筋，左下肢會痠，右手無名指近日偶會抽筋，近日腰背大的嗽會抽痛，之前痛風發作處已不痛；近日大便排便不暢乾硬排不乾淨狀，昨日大便偏軟二至三行，今日無排便；手指頭皮膚較易裂；夜尿一行持續；趴身洗頭會喘近日緩和；」

討論：
痛風病灶已不疼痛，之前的腰背疼痛轉為大力咳嗽會抽痛，有一些下肢筋骨毛病；大便不暢乾硬還有+皮膚裂可能是皮膚乾燥造成=「燥」字病機；呼吸道狀況緩和（上次的肺脈溼熱有解掉）；

金銀花3克、連翹10克→13/29克，解兩關風熱夾毒；

茵陳蒿2克→2/29克，稍解左關脈沈緩+滑=溼熱病機；

白花蛇舌草2克→2/29克，稍解兩尺毒病機；

牡丹皮2克→2/29克，稍用涼性活血藥，對左寸左關降火又對筋骨活血；

麥門冬3克、生地黃3克→6/29克，澀脈明顯，皮膚似乾燥（皮膚裂），大便又乾硬，用潤藥觀察看看；補充：有些筋骨病是「燥」字病機的表現，脈象是澀或滑，這個狀況一定會遇到，要把這個可能性放在腦中；

川牛膝0.5克→0.5/29克，下肢有筋骨不適，引藥力到下肢；

三棱0.5克、莪朮0.5克、地鱉蟲0.5克、貝母0.5克→2/29克，這個藥隊是通常是用來加強慢性筋骨病處理的，貝母也可改用昆布，也許當下是判定此次的筋骨不適是長年慢性的狀況，主訴大概漏掉；

火麻仁1克→1/29克，大便不暢又乾硬，稍潤下，潤下或攻下藥的使用比例是這樣開始的，然後效果有出來就好，攻下或潤下藥量比例不夠需再加大劑量，使患者攻下潤下後外候明顯改善的臨床場景其實很少見。

炙甘草0.5克→0.5/29克，緩和諸藥；

患者體重60公斤，此次藥量29公克。

總結：
痛風急性發作期最疼痛的時間常在五至七天結束，不過通常還會有相對較緩和的不適持續存在，時間可達數星期甚至一兩個月，有的會影響工作或生活作息。

這個病例患者的前後病史有點稍異於常見狀況，患者痛風發作已十多天才過來（不確定有沒有吃西藥，沒有紀錄到），第一次服藥後隔天病風病灶就大發作，可能可以判斷是下藥後身體得到援軍開始大規模打仗而病灶發作明顯，這病程狀況和一般用類固醇、NSAID、秋水仙素來處理比較不一樣；第二次就診是三週以後，痛風病灶的描述是已經不痛，這對痛風發作的患者來說，可能也不是常有的體會。

關於療效的證據力是不足的，不過對於想研究醫術的同道，應該還是有點參考價值，最少遇到痛風患者時，用藥方面可以用積極處理的態度來面對。

有的說法：痛風是富貴病，富人飲食多痰熱，要以解痰熱病機為主，或說：痛風和腎臟有關，重點是解兩尺病機；其實這都不夠ok，這些說法都是純粹在理論上推測，實際上是否成立仍需觀察，生理病理學的機轉要和（病機-偏性）關係直接對應上，單用想像是不可行的，這個概念會影響用藥，應該要注意一下，要重視脈象上呈現的直接資訊，尤其是病況急性發作時。