痰多咳嗽，用藥潤燥大於化痰
痰多咳嗽，用藥潤燥大於化痰
女；36歲；45公斤；xxx65；
2023/05/22
主訴照搬，方便閱讀：「0522十天前重感冒疑似A流，已服十天西藥，目前痰多而咳嗽，咳聲緊，咳劇大力，痰濃稠色白初起色綠，鼻涕倒流，胸悶，會喘，全身無力，痠痛，疲勞感明顯；」討論：
外候是感冒十天了，狀況還是很嚴重，痰多就是痰病機→要化痰，咳聲緊咳劇大力→配合脈圖是燥病機要潤燥，剩下的外候配合脈圖來看都是風熱外感病機的表現，開藥時要拿捏的就是熱痰、溫燥、風熱處理這三個病機的偏性用藥的比例；脈圖的外感表現較嚴重也較不典型（也許剛開始是一兩部脈浮滑，目前是六部脈中有五部脈浮滑），畢竟拖十天了，有變化而呈現不典型脈圖是正常的；
金銀花7克、桑葉5克、連翹4克→16/29克，解右寸右關風熱病機，用金銀花，解左寸左關風熱病機用連翹桑葉，桑葉兼潤燥，連翹兼解毒（左關浮滑脈有兼毒脈），所以合用；左尺雖亦是浮滑風熱病機，但此處患者狀況嚴重，可以先緊捨再觀察；
麥門冬3克、天門冬3克→6/29克，加桑葉潤燥偏性，潤藥可看成有11克的比重；
知母2克→2/29克，對諸脈火旺病機降火，右寸有洪脈火旺病機；
魚腥草2克→2/29克，對右寸解毒；
栝蔞仁2克→2/29克，熱痰多亦稍用寒性化痰藥；
炙甘草1克→2/29克，緩和諸藥；
患者體重45公斤，此次用藥29公克，算是提昇了2個用量等級，看來當下狀況很嚴重。
2023/05/26
主訴照搬，方便閱讀：「0526咳嗽持續，皆咽癢而咳劇，有痰塊狀色白濃稠，會咳劇而頭痛，稍有緩和；全身無力痠痛，疲勞感明顯；」討論：
四天後患者回診，咳嗽雖稍有緩和，但諸般外候仍表現嚴重；脈圖有數脈或疾脈出現；左尺浮滑脈變得更明顯；
金銀花6克、桑葉6克、川牛膝0.5克→12.5/29克，上次就診，左尺第二層浮滑風熱病機先留觀，這次就浮到第一層了，那就加個川牛膝針對它一下；
天門冬6克、麥門冬6克→12/29克，算上桑葉亦有潤燥偏性，涼潤比例可到18克，畢竟溫燥病機的表現仍明顯（會咳劇而頭痛），這個不解掉，其它的病機也不好處理；
生地黃2克、知母2克→4/29克，對諸脈火旺病機降火，不用牡丹皮改用生地黃是想要增加潤燥偏性的比例；
炙甘草0.5克→0.5/29克，緩和諸藥；
狀況雖有緩和，但仍不明顯，就改個方向，這次涼潤藥的比例放大；
患者體重45公斤，此次用藥29克，看來當下判斷狀況仍是嚴重。
2023/05/30
主訴照搬，方便閱讀：「0530咳嗽緩和較多，咽中痰多塊狀濃稠色綠；鼻涕倒流持續；」生地黃2克、知母2克→4/29克，對諸脈火旺降火；
炙甘草0.5克→0.5/29克，緩和諸藥。
患者49公斤，此次用藥29克。
2023/06/02
主訴照搬，方便閱讀：「0602咳嗽繼續，頻率有較少，痰較不濃稠，今日咽癢而咳停不下來咳嗽很用力持續而咳到想嘔吐，鼻涕倒流有改善；大便順暢每日排便，之前大便二至三行；」討論：
外候持續改善中，大便狀況沒有紀錄好；
桑葉4克、金銀花4克、連翹4克→12/29克，解諸脈風熱，這邊再強調一次，有外感的外候時，第二層浮滑脈就是風熱病機的表現，不要再判斷為有可能是虛熱病機的表現了，虛字病機要先成立，虛熱病機才能存在（虛而生熱可以觀察到）；患者感冒拖久了，第二層浮滑的風熱病機表現之脈象是可以漫延到六部的；
麥門冬6克、天門冬5克→11/29克，涼潤溫燥病機；涼潤偏性的用藥比例要加桑葉一起看=15克，所以這次的偏性比例，涼潤還是佔大部分；
知母2克、生地黃3克→5/29克，對諸脈火旺病機降火；
炙甘草1克→1/29克，緩和諸藥；
2023/06/06
主訴照搬，方便閱讀：「0606咳嗽改善明顯，目前偶會咳而停不下，頻率較少，痰量較少，痰色白質較不稠；大便順暢一日一行之前三日一行；面部有新痤瘡，近日較疲累，照顧家人有感冒沒睡好，近日眼睛較易癢；」
討論：
外候是咳嗽改善，大便狀況改善，臉部有痘痘，也許有被家人傳染小感冒而較疲累、眼睛較易癢；
金銀花7克、連翹7克、荊芥2克→16/33克，解兩手浮滑風熱病機，荊芥稍解左關浮微風寒病機，弦細脈的掌握就是要嚴謹，不要畫一堆虛線然後又不理它←大忌哦！
蒲公英2克、白花蛇舌草4克→6/33克，解兩關兩尺毒脈（這次毒脈較明顯），外候有痘痘、較疲累、家人又有感冒，這個毒病機也許就是被家人傳染而發生的，且右手洪脈大概亦是因此而發生；
麥門冬3克、天門冬3克→6/33克，外候還有溫燥病機的表現，涼潤藥仍下；
知母2克、生地黃2克→4/33克，諸脈火旺明顯，用點降火藥；
炙甘草1克→1/33克，緩和諸藥；
患者體重45公斤，此次用藥33克，是感冒發作時的藥量，不過感冒外候不算明顯（脈象倒是明顯），也許是這陣子有持續服用中藥而身體有一定的抵抗病毒能力。
2023/06/09
主訴照搬，方便閱讀：「0609咳嗽頻率變少，咳起來會停不下來，痰量較少較不濃偶有一小坨痰；昨日後背很癢蕁麻疹三個月前有發作一次，以前沒發生過；皮膚易生痤瘡；」討論：
外候和脈象都緩和不少，感冒後皮膚開始生痤瘡或發癢，有時候是古人說的「發出來」現象；
金銀花7克、連翹7克→14/25克，解兩手浮滑風熱病機；
天門冬4克→4/25克，溫燥咳嗽還有，涼潤藥還是下一些；
知母2克、牡丹皮1克→3/25克，對諸脈火退稍降火；
白鮮皮2克、杜仲1克→3/25克，引藥到後背（杜仲）皮膚（白鮮皮），白鮮皮有解毒作用，這邊多用1克應該是應對皮膚有生痤瘡（這個想法純供參考，也許不用，畢竟已經有用金銀花和連翹）；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥；
患者體重45公斤，此次用藥25克，較之前藥量少，當下應是判斷諸外候與脈象都有緩和。
2023/06/15
主訴照搬，方便閱讀：「0615近日偶咽乾痛一下就好，咽中稍有痰咳不出；今日經行第一日已右側後側頭痛五天，之前經行會頭痛一日；右腕不適稍緩和，皮膚稍緩和；」討論：
咽痛有時候時燥症咽乾而引發，這邊的描述不嚴重，先注意有涼潤溫燥藥就好；經行而有外候發生是常見狀況，不會很難處理，多是外感、虛、火旺、溼氣←常見就這些；
金銀花7克、連翹7克→14/25克，解兩手浮滑風熱病機；
天門冬1克、枇杷葉1克→2/25克，天門冬涼潤溫燥，枇杷葉平性潤燥又化痰，注意一下，這邊溫燥病機的外候表現已經越來越不明顯了；
知母3克、生地黃3克→6/25克，對諸脈火旺降火，復盤來看，左寸澀脈有判斷出來，這邊的生地黃應改用牡丹皮為佳；
白花蛇舌草1克→1/25克，諸毒脈明顯（大T），當下大概是想加強解毒偏性的作用，不過復盤時，似乎應該是白花蛇舌草2克或3克，上面的降火藥各2克，這樣比較ok，參考看看。
葛根1克→1/25克，引藥到後頭部；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥。
患者體重45公斤，此次藥量25克，已算是較慢性狀況加量了。
2023/06/30
主訴照搬，方便閱讀：「0630咽中偶乾而會卡卡的稍疼痛感，欲感冒感；右腕偶痠，較不會半夜麻醒；大便前幾天較稀疑似被家人影響；」討論：
這次患者是隔了二個星期才又復診，這樣常常要當作是新的外感發作，要前後參照一下病史，病機現象的判斷，病史的前後參照很重要；
金銀花13克→13/25克，這次六脈都浮起來，右關浮的特別明顯，那就先針對它下藥；
麥門冬2克、天門冬2克→4/25克，咽乾，綜合判斷熱象明顯是溫燥，用涼潤藥來處理；
知母3克、生地黃2克→5/25克，諸脈火旺，稍用降火藥來應對；
茯苓2克→大便前幾天有較稀，加點茯苓（這次的苔有比較厚，參考一下）；
桑枝0.5克→0.5/25克，引藥力到右腕；
炙甘草0.5克→0.5/25克，緩和諸藥；
患者體重45公斤，此次藥量25公克，感冒欲發作時，以患者的體重匹配這個藥量可以接受。
2023/07/07
主訴照搬，方便閱讀：「0707後背癢需抓已四天；偶咽痛感；右腕改善甚多，右腕稍會痠；水喝少而口渴；近日沒睡好難入眠而疲勞感明顯；每天很忙稍有壓力；」討論：
上次藥開四天，患者七天後回診，外候有後背癢已四天，所以是上次的感冒沒有發作，轉以從皮膚「發出來」來表現←好像有古人這樣形容過；右腕不適改善，所以上回的右腕不適外候是「風熱痺」；
金銀花12克→12/25克，右手寸關浮滑風熱病機很明顯；
白花蛇舌草3克、蒲公英3克、大青葉1克→7/25克，諸脈毒脈明顯，外候疲勞感明顯，又有咽痛，毒病機明顯存在，要用解毒藥；
牡丹皮2克、知母2克→4/25克，諸脈火旺，用些降火藥；
白鮮皮1克→1/25克，皮膚有狀況，用白鮮皮引藥力到皮膚；
炙甘草1克→1/25克，緩和諸藥；
患者45公斤，此次用藥25克，如果前次就診的感冒是新發作，那這個新發作的感冒有比第一次就診時的感冒還要容易解決。
患者的左手三部脈這次沒有浮滑，參考比對一下，之前多部脈浮滑判斷為風熱病機表現看來是正確的。實務上不需要多部脈第二層浮滑就糾結在病機是風熱或虛熱，這個不需要困擾，因為虛熱病機要存在而脈象第二層浮滑，虛字病機的表現就要先存在：脈象無力（偏氣虛）或脈象縮窄縮小（偏血虛陰虛）。
2023/09/13
主訴照搬，方便閱讀：「0913被小朋友傳染感冒，今天一直流鼻涕，目前色透明，鼻子很酸很癢一直打噴嚏，會鼻塞已二天，癢到眼睛也在癢一直想眨眼，眼睛覺得很酸，近日痤瘡多；大便正常；會全身酸痛；近二日食欲較差；」討論：
外候全都可以是外感病機的表現；風熱毒、風寒毒、風毒等外感病機，可以表現痤瘡外候；
金銀花9克、連翹9克、荊芥5克、川牛膝0.5克→23.5/29克，解毒諸外感，左關浮毒脈象要解釋一下，脈浮起來又有外感外候，那就是外感病機，脈浮又兼熱象（浮滑、浮數），就是風熱，但浮數也可以是風寒而化熱，這邊左關的浮數夾毒可以是風熱夾毒，也可以是風寒化熱夾毒，風熱夾毒病機的可能性已經有用連翹了（為了解兩尺風熱夾毒，藥用連翹+川牛膝，結果連翹亦可覆蓋左關風熱夾毒病機的可能性），那用點荊芥應對風寒化熱夾毒的的可能性，當下應該是這樣想的（中藥學內容中荊芥可解風寒風熱，實務上以解風寒為主），這邊是想要開的周全些，畢竟諸浮滑脈中就左關浮起來不滑，不過解釋這麼長串，也許荊芥根本就不用加就是了；
那為什麼浮滑脈不當作風寒（脈浮）化熱（脈滑）病機呢？因為這個學問不是純理論，不是理論說得通就可以當作實務上會發生，古人定義：風熱的標準脈象是浮滑&風寒的標準脈象是浮弦細←這樣的定義是有道理的；而浮數則是風熱病機或風寒化熱病機都有可能；浮數脈的脈型長相是：脈浮起來，不圓（非滑脈）、不軟（非緩脈）、可以不均勻（可以兼澀脈而病機兼淤或燥），判斷標準仍是以脈象特徵為主，不要鑽牛角尖；外候是外感病機的表現，脈象卻是浮數為主，這是一個模糊地帶，處理方式是綜合判斷之後下藥觀察，患者若是吃一天藥後狀況仍未見改善，那就知道實際的病機狀況了，治療是一個可以調整的過程，如這篇病例資料，前二次是有在調整應對方向的。
知母2克、生地黃2克→4/29克，對諸脈火旺病機稍降火；
辛夷1克→1/29克，外候有鼻塞，要稍加辛夷或蒼耳子（這個有用有差）；
炙甘草0.5克→0.5/29克，緩和諸藥；
患者體重45以斤，此次用藥29克，這是感冒急性發作的用藥量。
患者這次是隔了二個月才又復診，看來上次的感冒已經沒有第一次就診時的感冒那麼難處理了。
2023/11/20
主訴照搬，方便閱讀：「1120快感冒的感覺，咽稍痛，鼻涕倒流，疲勞感明顯，近日皆晚睡，前天右側舌頭稍紫淤今日復元；大便正常，全身痠痛，嗜睡明顯；稍流鼻涕有倒流的感覺；眼睛有比較乾；」討論：
患者又有快感冒的感覺而前來就診，看來上次的處理也是可以的，比對病史，患者的感冒是越來越好處理，給大家參考一下。這次的外候都可以是外感病機的表現，只是眼睛乾可能要稍用一些潤藥；
金銀花10克、連翹9克、川牛膝0.5克→19/29克，解兩關左寸左尺風熱病機，復盤來看不確定這邊藥量金銀花>連翹的用意；
大青葉2克、板藍根2克、桔梗1克→5/29克，喉嚨痛，要用一些特定的解毒藥；
知母2克、生地黃2克→4/29克，用一些降火藥處理火旺病機；
炙甘草0.5克→0.5/29克，緩和諸藥；
患者體重47公斤（有增加），此次藥量29克，外感外候明顯。
這篇的重點在於，前幾次就診，患者雖有主訴痰多，但用藥卻是潤藥>化痰的狀況，實務上會有這種狀況，但其實不難判斷；以及好好地把患者的外感處理好，患者後續的外感處理看起來越來越簡單，體重還增加（也許是一個指標）。
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