溼熱腹痛後兼風溼熱痺發作
溼熱腹痛後兼風溼熱痺發作
女；69歲；77公斤；xxx86；
2023/07/27
討論：
患者是老患者，偶爾會來一陣子，這次是腹痛二個星期後才又想到老衲的存在；腹痛很吃脈象的掌握（唯一例外是腹部肌肉拉傷，患者描述不出來腹壁疼痛或腹腔內疼痛，這時病史很重要），右關脾胃脈溼熱病機明顯，就針對這個病機重點處理；
患者是老患者，偶爾會來一陣子，這次是腹痛二個星期後才又想到老衲的存在；腹痛很吃脈象的掌握（唯一例外是腹部肌肉拉傷，患者描述不出來腹壁疼痛或腹腔內疼痛，這時病史很重要），右關脾胃脈溼熱病機明顯，就針對這個病機重點處理；
水飛滑石生粉9克、茯苓9克→對治右關溼熱病機處理腹痛，從脈象觀察，溼字病機>熱字病機，所以不全用滑石生粉18克；
車前子7克→兩尺溼氣病機明顯，尺脈主下焦，包括部份腸胃道；
黃耆2克→補肺氣虛；
西洋參3克、牡丹皮2克→這個組合補左寸心脈氣虛亦降虛火（滑脈稍無力，個人的符號定義，稍無力可以補也可以不補，這裡用補應該是當下的判斷。），牡丹皮2克亦降左關肝脈滑脈火旺；
炙甘草1克→緩和諸藥；
患者體重77公斤，藥用33克，降溼氣的藥用到25克（滑石生粉+茯苓+車前子）。
2023/07/31
討論：
主訴狀況好很多，這樣大概懂腹痛的處理，脈象很重要，連複合脈中複合病機的比例判斷都重要，但脈象一切的判斷都建立在脈象的明顯特徵上；
主訴狀況好很多，這樣大概懂腹痛的處理，脈象很重要，連複合脈中複合病機的比例判斷都重要，但脈象一切的判斷都建立在脈象的明顯特徵上；
茯苓9克、滑石水飛散9克→處理脾胃脈溼熱，茯苓亦可處理左寸心脈緩脈濕氣明顯；
車前子5克→處理兩尺緩脈明顯濕氣重；
茵陳蒿5克→處理左關肝脈溼熱病機明顯；
牡丹皮2克→處理左關澀脈血淤病機；
患者77公斤，此次藥量33克。
2023/08/04
討論：
這種主訴的重點是：還沒完全好；
茯苓10克、滑石生粉10克→處理右關脾胃脈溼熱；
車前子4克→處理兩尺緩脈明顯溼氣重；
茵陳蒿5克→處理左關溼熱病機；
鬱金1克→鞏固上次左關澀脈血淤病機，另有一種說法是溼氣重要袪溼藥稍加理氣藥，這邊附給大家參考；
西洋參2克→補兩寸氣虛；
患者77公斤，此次藥量33克；降溼氣藥量24克，只比第一次症狀明顯時少1克，藥味比例和總藥量是整體考量的，這邊可以對比一下。
2023/08/09
討論：
這次主訴的重點是：腹部不適還沒完全好，但幾乎快好了；這個時候要考慮脈象也許開始進入平時的慢性病機狀態；
這次主訴的重點是：腹部不適還沒完全好，但幾乎快好了；這個時候要考慮脈象也許開始進入平時的慢性病機狀態；
茯苓10克、滑石生粉10克、石膏4克→處理右關濕熱，此次脈象熱病機（胃火）相對濕病機的比例較之前明顯，故稍加石膏增加處理熱病機藥力比例；
車前子4克→處理兩尺濕氣重；
牡丹皮3克→對左寸左關涼血活血以處理澀脈兼火旺（澀脈有時候是燥字病機的表現，但這種情況要有相對應的外候，或是治療卡住時再來考慮，辨別病機要有常見與不常見的概念）；
茵陳蒿1克→續鞏固上次的左關濕熱病機（這是經驗了，患者容易濕氣重，那治療過程中緩脈消失時，藥物不要完全馬上拿掉）；
炙甘草1克→緩和諸藥；
患者77公斤，此次藥量33克。
2023/08/15
討論：
這次的主訴的關鍵字是：植牙；把完脈後，右關毒脈明顯，看來植牙有產生毒病機，只是沒有相應外候，不過腹部不適還有→兩個病機都存在，但右關脾胃脈只表現毒脈，溼熱病機脈象已經不反應了，只剩下外候，這時兩個病機都要處理，這樣就清楚了，為什麼說有時候藥是不按照脈象開的，但是這時就算不照脈象開藥，必須遵循的基本原理還是沒有改變：我們要用藥物或食物的偏性來解決患者的病機現象。
這次的主訴的關鍵字是：植牙；把完脈後，右關毒脈明顯，看來植牙有產生毒病機，只是沒有相應外候，不過腹部不適還有→兩個病機都存在，但右關脾胃脈只表現毒脈，溼熱病機脈象已經不反應了，只剩下外候，這時兩個病機都要處理，這樣就清楚了，為什麼說有時候藥是不按照脈象開的，但是這時就算不照脈象開藥，必須遵循的基本原理還是沒有改變：我們要用藥物或食物的偏性來解決患者的病機現象。
茯苓6克、石膏4克、滑石生粉6克、車前子3克、茵陳蒿4克→解脾胃系統溼熱病機（外候）及其它脈部溼氣重病機；
蒲公英6克→解右關脾胃脈毒脈毒字病機；
牡丹皮2克→應該是鞏固一下上次的左寸左關火旺（這裡可能可以不用這樣）；
黃耆1克→補肺氣虛；
炙甘草1克→緩和諸藥；
此次用藥，患者體重77公斤，藥量33公克。
2023/08/29
討論：
兩週後，患者復診，此次主訴重點：筋骨毛病，之前的腹不適已常忘記；比對一下脾胃脈，上次用了解毒藥後，此次脾胃脈已無毒脈的表現。
兩週後，患者復診，此次主訴重點：筋骨毛病，之前的腹不適已常忘記；比對一下脾胃脈，上次用了解毒藥後，此次脾胃脈已無毒脈的表現。
茯苓7克、茵陳蒿7克、澤瀉3克、車前子3克→解諸脈濕氣重、濕熱重病機；
獨活5克→右尺濕氣重，外候下肢不適明顯，這是下肢風濕痺，藥用獨活；
忍冬藤6克→左尺左關濕熱重，外候下肢不適明顯，這是下肢濕熱痺（其實很常見，但是比較少病例記載，觀察久了會發現，古書上記載得，大多是少見狀況），藥用忍冬藤（忍冬藤作用不強調在下肢），濕熱痺的用藥：忍冬藤、桑枝、豨薟草、絡石藤、秦艽、防己；
川牛膝1克→引藥力到下肢；
鬱金1克→稍理氣活血，在諸脈濕氣重時；
好像忘了用炙甘草；
患者體重77公斤，此次用藥量33公克。
2023/09/20
討論：
三個星期後患者復診，兩足疼痛還有，不過狀況的形容和四次不一樣，兩手有疼痛處；這次主訴的重點是感冒、咳聲緊、聲啞→這是燥症外候，不過患者是老患者，知道她身體很難完全沒有溼氣，會變成潤燥+袪溼同時存在。
脈一把是濕氣、濕熱、火旺、燥火都有存在。
滑石生粉6克、澤瀉7克→解右關脾胃脈、右尺腎陽脈濕熱病機；
牡丹皮3克、知母2克→解諸脈火旺；
麥門冬4克→對呼吸道潤燥一下；
忍冬藤4克、豨簽草4克→處理一下溼熱痺（溼熱脈象+筋骨外候）；
桑枝1克、川牛膝1克→引藥力到四肢（兩手兩足都有不適）；
炙甘草1克→緩和諸藥。
患者體重77公斤，此次用藥量33公克。
左尺濕氣重沒有處理，可能是跟患者的討論過程中，決定先不處理它（不確定）。
2023/09/28
討論：
約一週後患者回診，此次主訴重點是筋骨病還有，腹不適還偶會發生；
約一週後患者回診，此次主訴重點是筋骨病還有，腹不適還偶會發生；
滑石生粉5克、茯苓5克、澤瀉6克→解脾胃脈濕氣重病機、右尺腎陽脈濕熱重病機（滑石也可走下焦）；
忍冬藤5克、豨薟草4克→解外候濕熱痺（不過復盤覺得這邊可能用點獨活、威靈仙會更好，筋骨藥的使用要分寒熱。）
雞血藤3克→補腎陰脈，兼外筋骨外候活血；
巴戟天1克→補左關氣虛，但右尺腎陽是有力的，所以只稍用1克；
川牛膝0.5克→引藥力到下肢（看來是當時患者外候的描述，下肢有較嚴重）；
炙甘草0.5克→緩和諸藥。
左寸氣虛看來應該要處理的，那時可能沒顧到。
患者77公斤，此次用藥量33公克。
患者這次這個狀況虛實、寒熱都夾雜，熟輕熟重有點吃病史的紀錄，復盤看來，個人當時是選擇先攻藥解熱除濕為主，補虛為輔。
上次沒處理的左尺濕氣病機，這次看來也已消失→有些病機是可以不處理的。
2023/10/13
討論：
兩週後患者回診，諸筋骨病緩和明顯，右足背還有不適，腹痛有發生，有胃酸逆流，脈象把完，大概是覺得照脈圖開加點筋骨藥就可以；
兩週後患者回診，諸筋骨病緩和明顯，右足背還有不適，腹痛有發生，有胃酸逆流，脈象把完，大概是覺得照脈圖開加點筋骨藥就可以；
茯苓10克、石膏5克、澤瀉5克、茵陳蒿3克→解諸脈溼氣重、溼熱重；
忍冬藤4克、豨薟草4克→解一下濕熱痺外候（可能加點獨活、威靈仙會更優一點）；
川牛膝1克→引藥力到下肢；
炙甘草1克→緩和諸藥。
患者77公斤，此次藥量33公克，藥開四天。
從這個容易濕氣重的患者來看，條件大致上固定：固定藥量，祛溼藥的使用與用量變化不大，開藥大部份是看脈象與外候來斷定，但舌苔的長相卻有變化，表示舌苔的變化參考價值其實不高→舌診真的只是輔助（只有少數一些規則可以用），傷寒雜病論沒什麼在記載舌診也是如此原因，舌象的觀察與紀錄很簡單，真的很常有指導意義的話，張仲景他們要觀察不出來不太可能？這不合理。
有一種說法是緩脈+苔厚，溼氣重病機才成立，從這個病例觀察，中間舌苔有接近正常過，此時緩脈存在，袪溼藥也是照丟，其實緩脈存在就溼氣重就可以存在，只是稍緩脈在第三層有時候是正常，稍緩脈在第四層有時候是氣滯（因為此時脈形不代表病機）有時候是溼氣重，稍緩脈在第二層有時候是風寒（此時脈型不代表病機）、或風濕、或風寒兼風濕。
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